钙拮抗剂和利尿剂在高血压治疗中的合理应用.ppt
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参见附件(904KB)。
钙拮抗剂及利尿剂
在高血压治疗中的合理应用
北京大学人民医院心内科 郭丹杰
钙拮抗剂治疗高血压的地位
钙拮抗剂的历史回顾
* 40多年前 合成异搏定
* 60年代 心痛定问世
* 70年代初 Fleckenstein提出钙拮抗剂(CCBs)概念
* 70年代后 用于心绞痛、心律失常、HMC等治疗
* 70年代末 用于高血压治疗
* 90年代 安全性方面争议及探讨
钙拮抗剂化学结构分类
二氢吡啶类CCBs作用特点
* 降压幅度强，剂量与疗效呈正相关，个体差异较小。
* 长期降压效果好、服药依从性好。
* 可与各类降压药物合用，明显增强降压作用。
* 治疗禁忌症少，不影响血脂、血糖等代谢。
* 缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。
钙拮抗剂应用的争论(1)
* 增加冠心病发病
* 增加癌症及消化道出血的危险
* 对糖尿病和肾脏保护无益处
钙拮抗剂应用的争论(2)
1997年 WHO/ISH专设委员会作了反驳
钙拮抗剂应用的争论(3)
* 入组8项试验 37872例患者，比较不同降压药对心血管事件的影响
* 结论：ACEI与长效CCB降压可显著降低血管事件及心血管病的死亡率
钙拮抗剂应用的争论(4)
2002 Pahor等(包括Furberg)荟萃9项试验
比较CCB与其他一线降压药
结论：患者达到同样收缩压、舒张压水平时
AMI、心力衰竭及主要心血管事件风险
CCB明显高于利尿剂、B受体阻滞剂和
ACEI
钙拮抗剂应用的争论(5) ALLHAT 试验
人群： 33357 例高危高血压人群，随访4-8年
药物：比较利尿剂、长效钙拮抗剂、ACEI
主要终点：致死性冠心病及非致死性心肌梗死
次要终点:总死亡、脑卒中、冠心病联合终点及心
血管病联合终点
设计之初一个不容忽视的背景-CCB的安全性争议
钙拮抗剂应用的争论(5)ALLHAT试验结论
主要终点：三种药物控制血压<140/90mmHg同样减
少致死性冠心病及非致死性心肌梗死的发生
且各年龄、性别、是否糖尿病结果一致
次要终点:死亡率：CCB最低
脑卒中：CCB比利尿剂进一步减少7%
钙拮抗剂应用的争论(5) ALLHAT试验结论
证明CCB在心脏安全性、癌症、消化道出血与肾功能方面都是安全的
Williams指出：新的信息可消除对CCB治疗高血压安全性
及有效性的担心
Kaplan 指出：Furberg等对CCB表现的忧虑该平息了
钙拮抗剂降压随机试验(已发表)
研究药物 样本及随访时间 结果
STONE(1998)心痛定 1632例30月降中风, 降心血管事件及死亡
Syst-China(1987)尼群地平 2379例48月降中风, 降心血管事件
CNIT (1986)心痛定 683例 58月 降中风, 降心血管事件
Syst-Eur(1997)尼群地平 4695例 6年降中风, 降心血管事件及冠心病
HOT(1993)非洛地平 19193例, 2.5年 降中风,降心血管事件及死亡
INSIGHT(1996)控释硝苯地平 6321例4年 降中风,降心血管事件及死亡
STOP-2非洛地平、 6614例降中风,心血管事件
依、伊、阿替
Nordil硫氮卓酮/利/β 10,881例 5年心血管管事件与总死亡似β/D
四组中国CCBs降压治疗效果
试验 药物 样本 随访结 果
STONE心痛定1632 >30月中风↓57%,总心脏事件↓41%
CNIT心痛定 68358月中风↓50%,总心脏事件↓44%
Syst-China 尼群地平 236748月中风↓38%,总心脏事件↓37
Hot-China 非洛地平
合计 4694例
钙拮抗剂的降压效果
Syst-Eur
Lancet 1997;350:757
Shanghai Trial Of Nifedipine In the Elderly STONE - Risk Reduction
JNC-7对SBP的评价
1. SBP↑，尤其>50岁者，较DBP更重要
2. SBP控制较DBP更难
一般控制率 DBP约90 %，SBP<60%
3. 降压目标基本是SBP
降低收缩压使老年患者受益
* Syst-Eur (欧洲收缩期高血压)
* SHEP (老年收缩期高血压项目)
* Syst-China(中国收缩期高血压)
SHEP研究：脑卒中发生率降低
大规模临床研究的结论
利尿剂、钙拮抗剂联合应用
脑卒中降低36-42%，主要心血管事件降低26-30%。
钙拮抗剂
在肾脏疾病中的应用
肾脏疾病时血压控制目标值
WHO/ISH 高血压防治指南(1999)
尿蛋白 ? 1克/日的患者：130 / 80mmHg
尿蛋白 ? 1克/日的患者：125 / 75mmHg
美国JNC-VI(1997)
血压控制：130/ 85mmHg
美国JNC-VII (2003)
血压控制：130 / 80mmHg
CCB保护肾脏功能的机制
一、血流动力学作用
二、非血流动力学作用
钙拮抗剂
在高血压合并糖尿病中的应用
糖尿病血压控制的目标值
* NKF working group <130/80mmHg
* JIC-7和ESC/ESH <130/80mmHg
* HOT和 UKPDS试验结果表明治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下
糖尿病降压药物选择
* 指南中指出首选ACEI和长效CCB
* JNC-7中糖尿病高血压被列为CCB的强适应症之一
钙拮抗剂
在高血压治疗中的地位
2003 ESC/ESH
药物的适应证/禁忌证
适应证 禁忌证
强制性 可能的
老年人(无) 快速心律失常
单纯收缩期高血压 充血性心力衰竭
心绞痛
周围血管病
颈动脉粥样硬化
妊娠
利尿剂在高血压治疗中的地位
STOP-2 Change in Supine
Blood Pressure From Baseline*
利尿药对代谢的影响
* 15000例高血压患者使用氯噻酮5年，有8%的患者需补钾
* 基线时非糖尿病患者在第4年发生糖尿病的比率在氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组分别为11.6%，9.8%和8.1%
JNC 7 血压分类和处理
强制适应症的药物选择
利尿剂的选择
应用利尿剂降压应关注的问题
利尿剂在中国的应用前景
* 全球已有10万多高血压患者的临床实践，是被美国JNC VI、 JNC VII及WHO/ISH 及中国认定的一线降压药物。
* 约50%的高血压患者单服用噻嗪类利尿剂有效，当与ACEI ,钙拮抗剂及?受体阻滞剂合用，则可增加疗效。
利尿剂在中国的应用前景
病例分析
* 男性，72岁，高血压病史20年，血压最高190/80mmHg,服用Betaloc25mg Bid 及蒙诺 10mg Qd 治疗。
* 因头晕，胸闷，肢体麻木就诊。
* 查体180/75mmHg,HR52次/分，余(-)
病例分析
* 高血压诊断
* 应选用几种降压药？
* 目前治疗的问题？
* 应选用哪类降压药？
病例分析-治疗
* 单纯收缩期高血压
* 选择两种或两种以上降压药物
* 钙拮抗剂+利尿剂
钙拮抗剂及利尿剂
在高血压治疗中的合理应用
北京大学人民医院心内科 郭丹杰
钙拮抗剂治疗高血压的地位
钙拮抗剂的历史回顾
* 40多年前 合成异搏定
* 60年代 心痛定问世
* 70年代初 Fleckenstein提出钙拮抗剂(CCBs)概念
* 70年代后 用于心绞痛、心律失常、HMC等治疗
* 70年代末 用于高血压治疗
* 90年代 安全性方面争议及探讨
钙拮抗剂化学结构分类
二氢吡啶类CCBs作用特点
* 降压幅度强，剂量与疗效呈正相关，个体差异较小。
* 长期降压效果好、服药依从性好。
* 可与各类降压药物合用，明显增强降压作用。
* 治疗禁忌症少，不影响血脂、血糖等代谢。
* 缺点：开始治疗阶段有反射性交感活性增强。
钙拮抗剂应用的争论(1)
* 增加冠心病发病
* 增加癌症及消化道出血的危险
* 对糖尿病和肾脏保护无益处
钙拮抗剂应用的争论(2)
1997年 WHO/ISH专设委员会作了反驳
钙拮抗剂应用的争论(3)
* 入组8项试验 37872例患者，比较不同降压药对心血管事件的影响
* 结论：ACEI与长效CCB降压可显著降低血管事件及心血管病的死亡率
钙拮抗剂应用的争论(4)
2002 Pahor等(包括Furberg)荟萃9项试验
比较CCB与其他一线降压药
结论：患者达到同样收缩压、舒张压水平时
AMI、心力衰竭及主要心血管事件风险
CCB明显高于利尿剂、B受体阻滞剂和
ACEI
钙拮抗剂应用的争论(5) ALLHAT 试验
人群： 33357 例高危高血压人群，随访4-8年
药物：比较利尿剂、长效钙拮抗剂、ACEI
主要终点：致死性冠心病及非致死性心肌梗死
次要终点:总死亡、脑卒中、冠心病联合终点及心
血管病联合终点
设计之初一个不容忽视的背景-CCB的安全性争议
钙拮抗剂应用的争论(5)ALLHAT试验结论
主要终点：三种药物控制血压<140/90mmHg同样减
少致死性冠心病及非致死性心肌梗死的发生
且各年龄、性别、是否糖尿病结果一致
次要终点:死亡率：CCB最低
脑卒中：CCB比利尿剂进一步减少7%
钙拮抗剂应用的争论(5) ALLHAT试验结论
证明CCB在心脏安全性、癌症、消化道出血与肾功能方面都是安全的
Williams指出：新的信息可消除对CCB治疗高血压安全性
及有效性的担心
Kaplan 指出：Furberg等对CCB表现的忧虑该平息了
钙拮抗剂降压随机试验(已发表)
研究药物 样本及随访时间 结果
STONE(1998)心痛定 1632例30月降中风, 降心血管事件及死亡
Syst-China(1987)尼群地平 2379例48月降中风, 降心血管事件
CNIT (1986)心痛定 683例 58月 降中风, 降心血管事件
Syst-Eur(1997)尼群地平 4695例 6年降中风, 降心血管事件及冠心病
HOT(1993)非洛地平 19193例, 2.5年 降中风,降心血管事件及死亡
INSIGHT(1996)控释硝苯地平 6321例4年 降中风,降心血管事件及死亡
STOP-2非洛地平、 6614例降中风,心血管事件
依、伊、阿替
Nordil硫氮卓酮/利/β 10,881例 5年心血管管事件与总死亡似β/D
四组中国CCBs降压治疗效果
试验 药物 样本 随访结 果
STONE心痛定1632 >30月中风↓57%,总心脏事件↓41%
CNIT心痛定 68358月中风↓50%,总心脏事件↓44%
Syst-China 尼群地平 236748月中风↓38%,总心脏事件↓37
Hot-China 非洛地平
合计 4694例
钙拮抗剂的降压效果
Syst-Eur
Lancet 1997;350:757
Shanghai Trial Of Nifedipine In the Elderly STONE - Risk Reduction
JNC-7对SBP的评价
1. SBP↑，尤其>50岁者，较DBP更重要
2. SBP控制较DBP更难
一般控制率 DBP约90 %，SBP<60%
3. 降压目标基本是SBP
降低收缩压使老年患者受益
* Syst-Eur (欧洲收缩期高血压)
* SHEP (老年收缩期高血压项目)
* Syst-China(中国收缩期高血压)
SHEP研究：脑卒中发生率降低
大规模临床研究的结论
利尿剂、钙拮抗剂联合应用
脑卒中降低36-42%，主要心血管事件降低26-30%。
钙拮抗剂
在肾脏疾病中的应用
肾脏疾病时血压控制目标值
WHO/ISH 高血压防治指南(1999)
尿蛋白 ? 1克/日的患者：130 / 80mmHg
尿蛋白 ? 1克/日的患者：125 / 75mmHg
美国JNC-VI(1997)
血压控制：130/ 85mmHg
美国JNC-VII (2003)
血压控制：130 / 80mmHg
CCB保护肾脏功能的机制
一、血流动力学作用
二、非血流动力学作用
钙拮抗剂
在高血压合并糖尿病中的应用
糖尿病血压控制的目标值
* NKF working group <130/80mmHg
* JIC-7和ESC/ESH <130/80mmHg
* HOT和 UKPDS试验结果表明治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下
糖尿病降压药物选择
* 指南中指出首选ACEI和长效CCB
* JNC-7中糖尿病高血压被列为CCB的强适应症之一
钙拮抗剂
在高血压治疗中的地位
2003 ESC/ESH
药物的适应证/禁忌证
适应证 禁忌证
强制性 可能的
老年人(无) 快速心律失常
单纯收缩期高血压 充血性心力衰竭
心绞痛
周围血管病
颈动脉粥样硬化
妊娠
利尿剂在高血压治疗中的地位
STOP-2 Change in Supine
Blood Pressure From Baseline*
利尿药对代谢的影响
* 15000例高血压患者使用氯噻酮5年，有8%的患者需补钾
* 基线时非糖尿病患者在第4年发生糖尿病的比率在氯噻酮、氨氯地平和赖诺普利组分别为11.6%，9.8%和8.1%
JNC 7 血压分类和处理
强制适应症的药物选择
利尿剂的选择
应用利尿剂降压应关注的问题
利尿剂在中国的应用前景
* 全球已有10万多高血压患者的临床实践，是被美国JNC VI、 JNC VII及WHO/ISH 及中国认定的一线降压药物。
* 约50%的高血压患者单服用噻嗪类利尿剂有效，当与ACEI ,钙拮抗剂及?受体阻滞剂合用，则可增加疗效。
利尿剂在中国的应用前景
病例分析
* 男性，72岁，高血压病史20年，血压最高190/80mmHg,服用Betaloc25mg Bid 及蒙诺 10mg Qd 治疗。
* 因头晕，胸闷，肢体麻木就诊。
* 查体180/75mmHg,HR52次/分，余(-)
病例分析
* 高血压诊断
* 应选用几种降压药？
* 目前治疗的问题？
* 应选用哪类降压药？
病例分析-治疗
* 单纯收缩期高血压
* 选择两种或两种以上降压药物
* 钙拮抗剂+利尿剂
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