慢性阻塞性肺病(COPD)的现代概念及稳定期治疗.ppt
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参见附件(1424KB)。
COPD的现代概念及其
稳定期的治疗
结核
COPD
哮喘
儿童呼吸疾病
CF
DIL
ARDS
INFECTION
MECHANICAL VENTILATION
慢性支气管炎、肺气肿及COPD
的认识过程
* 1958年Ciba基金来宾研讨会(Ciba Foundation Guest Symposium)
* 1962年美国胸科学会关于肺气肿、慢性支气管炎定义
* 1976年美国胸科医师协会与美国胸科学会定义COPD
* 1995年美国、欧洲等COPD诊治指南
* 2001年GOLD (WHO)
* 2003年GOLD , ATS/ERS
* 2004年GOLD , ATS/ERS
不同地区15岁以上人群COPD患病率
我国近年部分地区40岁以上
人群COPD患病率的调查
地区患病率COPD数/流调人数
北京(延庆县)9.11%148/1624
广东(韶关、广州) 9.40%309/3286
天津市 10.52%119/1131
总体 9.53%576/6041
关于COPD
* 在美国，COPD是第四位的死亡原因(
* 仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。
* 2000年，WHO估计全世界有274万人
* 死于COPD。
* 1990年，COPD在疾病造成的负担中位
* 居第12位，预计到2020年将达到第五位。
世界慢性阻塞性肺疾病日
COPD是"沉默的疾病"
* COPD的发病初期患者常无明显不适
* 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上
* 肺功能检查有助于早期诊断COPD
COPD from Air Trapping
to Quality of Life
Air Trapping and Hyperinflation
* Air trapping occurs in patients with airway obstruction when the frequency of breathing is too high to allow full exhalation between breaths
* Airflow limitation in COPD results from airway obstruction and premature closure of the airways
* Hyperinflation is a consequence of air trapping, often worsened by increased lung compliance and a decrease in elastic recoil
* Air trapping affects all patients with COPD regardless of their disease severity
What is Air Trapping?
Normal Alveolar Emptying
Alveolar Emptying in COPD
Breathing in the Normal State
Breathing in COPD
Flow-Volume Loops in the Normal State
Flow-Volume Loops in COPD
气流受限的原因
* 可逆
* 支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积
* 外周和中央气道平滑肌收缩
* 运动期间的动态过度充气
严重度分级
2004年COPD严重度分级
诊断与鉴别诊断
* 必备条件：存在不完全可逆的气流受限
* 肺功能检查是诊断COPD的金标准
* COPD早期轻度气流受限时可有或无症状
* COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。
肺功能检查
* FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限
* FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标
* FEV1<80%预计值，且FEV1/FVC<70%，可确定为不完全可逆的气流受限
稳定期COPD的处理：关键点
* 稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施
* 健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用。在达到包括戒烟在内的特定目标十分有效的。
* 现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症
* 支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状
* 基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合
稳定期COPD的处理：
关键点
* 支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心(证据A)。按需或规则给药，以预防和减少症状。
* 基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、 β2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合(证据A)
稳定期COPD中
支气管扩张剂的应用
* 支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。
* 长效吸入性支气管扩张剂更方便。
* 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。
稳定期COPD中
支气管扩张剂的应用
* 支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心
* 优先应用吸入性治疗
* 应根据药物的有无、个体反应(症状缓解和副反应)，考虑选择β2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗
* 支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。
* 长效吸入性支气管扩张剂更有效更方便，但治疗费用更高。
* 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。
支气管扩张剂
* 短效抗胆碱能药物
* 异丙托溴胺
* 长效抗胆碱能药物
* 噻托溴胺(Tiotropium)
* 短效?2受体激动剂
* 间羟舒喘宁(特布他林)
* 沙丁胺醇
* 长效?2受体激动剂
* 福莫特罗
* 沙美特罗
* 茶碱类药物
* 联合药物
* 抗胆碱能+?2受体激动剂
* 抗胆碱能+茶碱
处理稳定期COPD ：
关键点
* 对慢性呼吸衰竭病人，长期氧疗(>15小时/日)可提高生存率(证据A)。
* 长期家庭氧疗
* 动脉氧分压PaO2<55mmHg,或SaO2?88%,有或无高碳酸血症
* PaO2：55-70mmHg,或SaO2 ? 89%，但有肺动脉高压、心力衰竭、水肿、或红细胞增多症(血球压积>55%)
糖皮质激素
* 不能阻止COPD稳定期FEV1的下降
* 长期规律治疗只适用于有症状，且治疗后肺功能有改善者
* FEV1<50%预计值(中重度)的患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者
* 疗效及安全性目前尚无结论
* 6周-3个月的吸入激素试验治疗再决定
* 不推荐长期口服糖皮质激素
稳定期COPD的处理：
关键点
* 只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV1<50%预计值并且有反复的急性加重，需要抗生素和口服糖皮质激素治疗的病人，才应给予吸入性糖皮质激素的规则治疗(证据B)。
稳定期COPD的处理：
关键点
* 由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗(证据A)。
* 所有COPD病人均可从运动训练项目中受益，提高运动耐量，同时改善呼吸困难和疲乏的症状(证据A)。
吸入激素(ICS): 2003 GOLD 指南
* COPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据 A).
GOLD指南:
"对于有症状的COPD病人，在FEV1<50%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗
(对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况" 1(依据 A).
吸入激素+吸入长效?2受体激动剂
1+1=2? ?
1+1>2 !!
Tristan研究
入选标准
* 符合欧洲COPD诊断标准
* 过去3年中出现过恶化
* 低可逆性 (< 10% FEV1预计值)
* 用药前FEV1 25-70% 预计值
* FEV1/FVC < 70%
排除标准
* 目前诊断为哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的病人
* 过去4周使用过全身激素、抗菌素或改变原先COPD用药的病人
Tristan研究设计
无需急救用药的天数(%)
* Tristan 表明
吸入激素与长效?2激动剂的联合制剂(Seretide)
是治疗COPD的有效药物
比其单一成份更有效。
总结
* ICS 减少急性加重的次数和脱落率
* LABA 也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者
* ICS 与 LABA 联合治疗可取得更佳效果并改观对COPD治疗的结果. . .
外科治疗
* 肺大疱切除术
* 肺减容术：与常规治疗相比，效果和费用有待进一步调查研究，不建议广泛采用
* 肺移植术：难以推广
COPD面临的问题
* 诊断不足
* 疾病的认知度不足
* 肺功能检查不足
* 治疗不足
* 稳定期的规律治疗
COPD诊断不足
* 美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问
* 受访者肺功能检查的结果
* 受访者之前是否被诊断为COPD
* 2002 年8 月美国疾病控制和预防中心(CDC) 报告称
* 根据GOLD对轻到中度COPD的疾病定义，美国大约有 2470万 COPD患者
* 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万
* 前者使后者的2.5倍
指南与现实
* 按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%
* Int J Qual in Health Care 1998,10:27
*在欧洲只有25% 的COPD 病例得到诊断
* Thorax 2000: 55: 789-94
COPD管理/治疗目的
* 中华医学会
* 减轻症状，阻止病情发展
* 缓解或阻止肺功能下降
* 改善活动能力，提高生活质量
* 降低病死率
* GOLD
* 预防疾病进展
* 缓解症状
* 改善运动耐受力
* 改善健康状态
* 预防和治疗急性加重
* 预防和治疗并发症
* 减少死亡率
* 减少治疗引起的副反应
所有指南均强调稳定期治疗
对全球41份COPD治疗指南的分析发现：
* 为了缓解COPD稳定期患者持续的进展的症状，推荐在联合治疗前规则使用单一药物治疗。
* 所有41份指南均建议使用抗胆碱能药物作为一线治疗，或者单独使用，或者与短效?2激动剂合并使用。
总结
* 充分认识COPD
* 诊断不足(underdiagnosed)，治疗不足(undertreatment)
*积极实施肺功能检查
*积极治疗
*不仅注重急性发作期的治疗
*而且更要注重稳定期的长期控制
* 患者常会将COPD的症状误以为是衰老所致，有些人忽略了疾病症状对他们生活质量的影响
* 应可能通过肺功能检查来确诊COPD。
* 对COPD的诊断越早，治疗的效果也就越好。
COPD
as "silent disease"
* COPD can be present without significant physical impairment, particular in early phases
* COPD is often not clinically apparent until it is moderately advanced......（后略) ......
COPD的现代概念及其
稳定期的治疗
结核
COPD
哮喘
儿童呼吸疾病
CF
DIL
ARDS
INFECTION
MECHANICAL VENTILATION
慢性支气管炎、肺气肿及COPD
的认识过程
* 1958年Ciba基金来宾研讨会(Ciba Foundation Guest Symposium)
* 1962年美国胸科学会关于肺气肿、慢性支气管炎定义
* 1976年美国胸科医师协会与美国胸科学会定义COPD
* 1995年美国、欧洲等COPD诊治指南
* 2001年GOLD (WHO)
* 2003年GOLD , ATS/ERS
* 2004年GOLD , ATS/ERS
不同地区15岁以上人群COPD患病率
我国近年部分地区40岁以上
人群COPD患病率的调查
地区患病率COPD数/流调人数
北京(延庆县)9.11%148/1624
广东(韶关、广州) 9.40%309/3286
天津市 10.52%119/1131
总体 9.53%576/6041
关于COPD
* 在美国，COPD是第四位的死亡原因(
* 仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。
* 2000年，WHO估计全世界有274万人
* 死于COPD。
* 1990年，COPD在疾病造成的负担中位
* 居第12位，预计到2020年将达到第五位。
世界慢性阻塞性肺疾病日
COPD是"沉默的疾病"
* COPD的发病初期患者常无明显不适
* 当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上
* 肺功能检查有助于早期诊断COPD
COPD from Air Trapping
to Quality of Life
Air Trapping and Hyperinflation
* Air trapping occurs in patients with airway obstruction when the frequency of breathing is too high to allow full exhalation between breaths
* Airflow limitation in COPD results from airway obstruction and premature closure of the airways
* Hyperinflation is a consequence of air trapping, often worsened by increased lung compliance and a decrease in elastic recoil
* Air trapping affects all patients with COPD regardless of their disease severity
What is Air Trapping?
Normal Alveolar Emptying
Alveolar Emptying in COPD
Breathing in the Normal State
Breathing in COPD
Flow-Volume Loops in the Normal State
Flow-Volume Loops in COPD
气流受限的原因
* 可逆
* 支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积
* 外周和中央气道平滑肌收缩
* 运动期间的动态过度充气
严重度分级
2004年COPD严重度分级
诊断与鉴别诊断
* 必备条件：存在不完全可逆的气流受限
* 肺功能检查是诊断COPD的金标准
* COPD早期轻度气流受限时可有或无症状
* COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。
肺功能检查
* FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限
* FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标
* FEV1<80%预计值，且FEV1/FVC<70%，可确定为不完全可逆的气流受限
稳定期COPD的处理：关键点
* 稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施
* 健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用。在达到包括戒烟在内的特定目标十分有效的。
* 现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症
* 支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状
* 基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合
稳定期COPD的处理：
关键点
* 支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心(证据A)。按需或规则给药，以预防和减少症状。
* 基本的支气管扩张剂治疗有抗胆碱能药物、 β2受体激动剂、茶碱、或上述药物的联合(证据A)
稳定期COPD中
支气管扩张剂的应用
* 支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。
* 长效吸入性支气管扩张剂更方便。
* 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。
稳定期COPD中
支气管扩张剂的应用
* 支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心
* 优先应用吸入性治疗
* 应根据药物的有无、个体反应(症状缓解和副反应)，考虑选择β2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗
* 支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。
* 长效吸入性支气管扩张剂更有效更方便，但治疗费用更高。
* 与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。
支气管扩张剂
* 短效抗胆碱能药物
* 异丙托溴胺
* 长效抗胆碱能药物
* 噻托溴胺(Tiotropium)
* 短效?2受体激动剂
* 间羟舒喘宁(特布他林)
* 沙丁胺醇
* 长效?2受体激动剂
* 福莫特罗
* 沙美特罗
* 茶碱类药物
* 联合药物
* 抗胆碱能+?2受体激动剂
* 抗胆碱能+茶碱
处理稳定期COPD ：
关键点
* 对慢性呼吸衰竭病人，长期氧疗(>15小时/日)可提高生存率(证据A)。
* 长期家庭氧疗
* 动脉氧分压PaO2<55mmHg,或SaO2?88%,有或无高碳酸血症
* PaO2：55-70mmHg,或SaO2 ? 89%，但有肺动脉高压、心力衰竭、水肿、或红细胞增多症(血球压积>55%)
糖皮质激素
* 不能阻止COPD稳定期FEV1的下降
* 长期规律治疗只适用于有症状，且治疗后肺功能有改善者
* FEV1<50%预计值(中重度)的患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者
* 疗效及安全性目前尚无结论
* 6周-3个月的吸入激素试验治疗再决定
* 不推荐长期口服糖皮质激素
稳定期COPD的处理：
关键点
* 只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV1<50%预计值并且有反复的急性加重，需要抗生素和口服糖皮质激素治疗的病人，才应给予吸入性糖皮质激素的规则治疗(证据B)。
稳定期COPD的处理：
关键点
* 由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗(证据A)。
* 所有COPD病人均可从运动训练项目中受益，提高运动耐量，同时改善呼吸困难和疲乏的症状(证据A)。
吸入激素(ICS): 2003 GOLD 指南
* COPD病人气道内存在的炎症为使用吸入激素提供了依据(依据 A).
GOLD指南:
"对于有症状的COPD病人，在FEV1<50%预计值及反复发作时，适于在使用支气管扩张剂治疗基础上增加常规吸入激素进行治疗
(对这些病人) 这种治疗方式已经显示可以减少发作的频率和提高健康状况" 1(依据 A).
吸入激素+吸入长效?2受体激动剂
1+1=2? ?
1+1>2 !!
Tristan研究
入选标准
* 符合欧洲COPD诊断标准
* 过去3年中出现过恶化
* 低可逆性 (< 10% FEV1预计值)
* 用药前FEV1 25-70% 预计值
* FEV1/FVC < 70%
排除标准
* 目前诊断为哮喘、湿疹、过敏性鼻炎的病人
* 过去4周使用过全身激素、抗菌素或改变原先COPD用药的病人
Tristan研究设计
无需急救用药的天数(%)
* Tristan 表明
吸入激素与长效?2激动剂的联合制剂(Seretide)
是治疗COPD的有效药物
比其单一成份更有效。
总结
* ICS 减少急性加重的次数和脱落率
* LABA 也能达到上述目标，但效果不如ICS，尤其对重度COPD患者
* ICS 与 LABA 联合治疗可取得更佳效果并改观对COPD治疗的结果. . .
外科治疗
* 肺大疱切除术
* 肺减容术：与常规治疗相比，效果和费用有待进一步调查研究，不建议广泛采用
* 肺移植术：难以推广
COPD面临的问题
* 诊断不足
* 疾病的认知度不足
* 肺功能检查不足
* 治疗不足
* 稳定期的规律治疗
COPD诊断不足
* 美国疾病控制和预防中心(CDC)在最近进行的全国健康调查中使用的问卷中，同时询问
* 受访者肺功能检查的结果
* 受访者之前是否被诊断为COPD
* 2002 年8 月美国疾病控制和预防中心(CDC) 报告称
* 根据GOLD对轻到中度COPD的疾病定义，美国大约有 2470万 COPD患者
* 而此前基于受访者对医生诊断COPD的报告得到的发病人数仅为 980万
* 前者使后者的2.5倍
指南与现实
* 按照指南进行肺功能检查的医生只有 33%
* Int J Qual in Health Care 1998,10:27
*在欧洲只有25% 的COPD 病例得到诊断
* Thorax 2000: 55: 789-94
COPD管理/治疗目的
* 中华医学会
* 减轻症状，阻止病情发展
* 缓解或阻止肺功能下降
* 改善活动能力，提高生活质量
* 降低病死率
* GOLD
* 预防疾病进展
* 缓解症状
* 改善运动耐受力
* 改善健康状态
* 预防和治疗急性加重
* 预防和治疗并发症
* 减少死亡率
* 减少治疗引起的副反应
所有指南均强调稳定期治疗
对全球41份COPD治疗指南的分析发现：
* 为了缓解COPD稳定期患者持续的进展的症状，推荐在联合治疗前规则使用单一药物治疗。
* 所有41份指南均建议使用抗胆碱能药物作为一线治疗，或者单独使用，或者与短效?2激动剂合并使用。
总结
* 充分认识COPD
* 诊断不足(underdiagnosed)，治疗不足(undertreatment)
*积极实施肺功能检查
*积极治疗
*不仅注重急性发作期的治疗
*而且更要注重稳定期的长期控制
* 患者常会将COPD的症状误以为是衰老所致，有些人忽略了疾病症状对他们生活质量的影响
* 应可能通过肺功能检查来确诊COPD。
* 对COPD的诊断越早，治疗的效果也就越好。
COPD
as "silent disease"
* COPD can be present without significant physical impairment, particular in early phases
* COPD is often not clinically apparent until it is moderately advanced......（后略) ......