[作者单位] 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科,北京 100730

    [作者简介] 姚允泰(1978112 - ) ,男,麻醉学硕士;龚志毅,教授,硕士研究生导师。

    急诊气管插管的若干问题

    姚允泰(综述) , 龚志毅(审校)

    [关键词] 急诊; 气管插管; 快诱导插管

    [中图分类号] R 605197

    [文献标识码] A

    [文章编号] 1002 - 1949(2005) 08 - 0585 - 03

    诸多临床病理情况都可能导致通气、氧合不足 ,及时有

    效的气道管理能显著改善预后 ,降低病残率和病死率。急诊

    气管插管是麻醉科医生承担的一项极具挑战性的日常工作 ,本文就急诊气管插管中涉及的若干问题综述如下。

    1 急诊气管插管的适应证

    基于以下几点评估可做出是否需急诊插管的决断[1 ]

    : ①

    气道是否通畅和(或)气道保护是否存在; ②通气和(或)氧合

    是否足够; ③预计转归是否会导致前两项的发生; ④同时要

    权衡插管的利弊; ⑤当对是否需要气管插管存在疑虑 ,可先

    行插管 ,待病情稳定后再拔除。需要注意的是: ①口咽、鼻咽

    通气道等人工气道只是过渡性的措施 ,不能提供有效的气道

    保护; ②通常来说 ,不能维持气道的患者往往也不能保护气

    道 ,气道通畅且潮气量满意者也可能丧失气道保护而导致误

    吸; ③呕吐反射和吞咽反射都属气道保护性反射 ,相比之下

    吞咽反射在评估气道保护能力方面更为可靠; ④心肺脑复苏

    者 ,除非行除颤 ,也都应先行控制气道。

    2 插管方法

    一旦做出了插管决定 ,下一步就是选择最佳的插管方

    法。所谓“最佳”是基于患者病情、插管者和软硬件支持而言

    的 ,有多种方法可供选择:清醒插管、镇静插管、快诱导插管

    等。“清醒”是指患者在镇静药、镇痛药和表面麻醉下 ,能遵

    从简单的指令并给插管者一定的反馈 ,对所进行的操作有适

    当反应[1 ]。经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管是三种常

    用的清醒插管技术。如果患者存在自主呼吸 ,并且上气道相

    对干净(无创伤、无异物、无梗阻、无解剖变异) ,尤其当患者

    牙关紧闭或未使用肌松药时 ,可选择经鼻盲插。这一方法曾

    被广泛应用于急诊插管 ,但存在很多严重的弊端 ,相对于现

    有的其它插管技术没有太多的优势。Roppolo 等[2 ]

    的研究显

    示 ,经鼻气管插管的成功率为79 % ,一次成功率为61 % ,但与

    经口明视插管相比 ,经鼻盲插耗时长、成功率低且并发症多

    见。经口明视插管适应证有[1 ]

    : ①患者无意识、无反应或濒

    死即“崩溃气道(crash airway)” ,且不存在牙关紧闭的情况; ②

    患者完全配合并能耐受喉镜置入; ③可能存在插管困难或面

    罩通气困难的情况。纤支镜气管插管是气道管理发展的一

    个里程碑 ,尤其对于困难气道者 ,其适应证包括预期的困难

    插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气

    等[1 ]。通过皮球面罩通气(bag - mask ventilation ,BMV)不能提

    供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证 ,相对禁忌证包括上

    气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。纤支镜插管的成功

    率可达70 %～100 % ,但由于设备和病情等限制 ,急诊行纤支

    镜气管插管的报道并不多见[3 ]。

    快诱导插管是急诊气道管理的一项核心技术 ,是指通过

    应用强效静脉诱导药和速效肌松药使患者在极短的时间内

    达到无意识和肌肉麻痹以完成气管插管的一项技术[1 ,4 ]

    ,这

    一概念最初源于急诊麻醉中的“快速顺序诱导( rapid sequence

    induction )”。快诱导插管与上文所述急诊气管插管的适应证

    基本一致 ,不存在绝对禁忌证。行快诱导插管最主要的原则

    是事先预计插管成功机率 ,并制定出可能的插管失败后的应

    对方案[1 ]。快诱导插管目的在于: ①快速准确地控制气道 ,改善低氧状态。各家报道的急诊快诱导插管的成功率都接

    近100 % ,优于其它任何插管技术:如Bulger等[5 ]

    的大样本回

    顾性研究显示 ,快诱导插管的成功率为 9718 %;美国国家急

    诊气道注册机构(NEAR)的数据显示 ,4000 余名患者接受快

    诱导插管的成功率达 99 %[1 ]。快诱导插管时困难插管的发

    生率也显著低于非快诱导插管[6 ,7 ]。②避免血流动力学剧烈

    波动、颅内压增高等并发症。呼吸道神经分布密集 ,如果不

    加干预 ,任何刺激都会引起剧烈的生理反应 ,尤其是对危重

    患者。③通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症。

    北美的一些研究显示 ,快诱导插管并发症的发生率为 3 %～

    5 % ,主要是由气管插管操作本身引起的 ,较为严重的有插管

    失败、误入食管未被发现、误吸等[7 ,8 ]。快诱导插管的实施可

    分为若干步骤(7Ps)

    [1 ,7 ,9 ]

    :准备、预给氧、预给药、快速诱导、保护和体位、插管并验证、插管后处理。“改良的快诱导插

    管”如“加速的快诱导插管”和“即刻的快诱导插管”等可在更

    短时间内控制气道[10 ]。

    3 药物选择

    尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管插管技术方

    面 ,但对危重患者而言 ,诱导用药的选择较气管插管本身更

    为困难和关键。针对患者不同的情况选择不同的药物及剂

    量 ,以期达到个体化 ,既可充分发挥快诱导插管的优势 ,又不

    至于加重基础疾病。

    311 诱导药 理想的诱导药应满足[1 ,11 ]

    : ①迅速平稳地达

    到无意识、无反应和遗忘; ②能提供有效镇痛; ③维持脑灌注

    压和血流动力学稳定; ④作用能被迅速逆转; ⑤副作用少。

    迄今为止 ,这样的药物还不存在。常用诱导药包括超短效巴

    比妥类(如硫喷妥钠) 、苯二氮艹 卓类(如咪唑安定)和其它(如

    依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等) 。硫喷妥钠曾在很长的一段时

    间内作为标准的诱导药 ,但近年来逐渐被新型的、更为卓越

    的药物替代 ,目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插

    管。依托咪酯是目前所有诱导药中血流动力学最稳定的 ,很

    少引起呼吸和心肌抑制 ,还可降低颅内压 ,在所有诱导药中

    最安全。故休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和头部创伤

    者需快诱导插管时 ,依托咪酯不失为一种好的选择[1 ]。苯二

    · 585 · 中国急救医学2005年8月第25卷第8期

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.氮艹 卓类由于起效慢、剂量的个体差异显著以及心肌抑制、低

    血压等副作用 ,在急诊快诱导插管中的应用不及依托咪酯普

    及 ,其主要适应证是镇静和遗忘 ,因为在这方面苯二氮艹 卓类

    的作用是不可比拟的 ,此外 ,还可用于插管后镇静。异丙酚

    能提供良好镇静 ,抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪酯 ,但

    其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代价 ,在心肌抑制和

    扩张血管方面也较硫喷妥钠明显 ,以上原因限制了异丙酚在

    急诊气管插管中的应用[1 ]。氯胺酮主要适用于哮喘或其它

    反应性气道疾病 ,患者应没有急性重度头颅损伤、低血压或

    低血容量。当剂量超过 115 mg/ kg时 ,可引起心肌抑制[11 ] ......