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    再生障碍性贫血

    华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系

    再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)

    骨髓造血功能衰竭症

    全血细胞减少

    贫血、出血、感染综合征

    免疫抑制剂治疗有效

    重型(SAA)、非重型(NSAA)

    病因和发病机制

    病因不明，可能为：

    病毒感染：肝炎病毒、human parvovirus B19

    化学因素：氯霉素、苯

    放射线：干扰DNA合成干细胞数量减少、造血微环境紊乱

    1、造血干/祖细胞缺陷干细胞质、量异常

    数：CD34+细胞↓↓

    CFU-S，CFU-GM集落形成能力↓

    质：易向干细胞异常的PNH、MDS转化

    2、造血微环境损伤

    骨髓基质细胞培养生长差

    血窦破坏：水肿、充血、毛细管坏死

    3、免疫异常

    (1)T细胞亚群失调：T辅助细胞、Th1细胞、CD8+抑制细胞↑ CD25+T细胞、γ δ TER+T细胞↑

    (2)T细胞负调控因子：IL-2、IFN-γ、TNF↑

    骨髓细胞凋亡亢进

    SAA临床表现

    快速进展的贫血(苍白、乏力、头昏、心悸、气短等)

    感染、发热(T 39℃，难以控制，呼吸道为重，全身系统均可)

    广泛出血(皮肤、粘膜、心脏，颅内出血危及生命)

    病例：男，18岁，起病一周即有严重感染，持续高热，出血，DIC，1月死亡。

    SAA实验室检查

    重度全血细胞↓ 正细胞、正色素

    WBC<2×109/L[N] <0.5×109/LPLT <20×109/L

    网织红细胞绝对值<15×109/L

    骨髓象

    多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏

    淋巴细胞、非造血细胞比例↑，未见骨髓小粒

    骨髓活检

    造血组织<25%

    脂肪细胞>75%(正常1∶1)

    免疫功能检查

    CD4+/CD8+T细胞↓ Th1:Th2 T细胞↑

    (见发病机制中)IL-2、IFN-γ、TNF↑

    AA骨髓细胞染色体核型正常

    若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病

    溶血检查均阴性(-)

    诊断标准

    全血细胞减少

    网织红细胞绝对值↓(<0.01)

    一般无肝、脾、淋巴结肿大

    骨髓多部位增生↓(<50%，重者<25%)

    骨髓活检造血组织↓

    除外引起全血细胞减少的疾病

    血象三少鉴别诊断

    一、阵发性睡眠性Hb尿(PNH)

    Hb尿发作

    Ham's试验阳性

    蛇毒因子溶血试验+

    微量补体溶血敏感试验(MCLST)+

    CD55+、CD59+细胞↓↓

    二、Fanconi贫血(FA)＝先天性AA

    遗传性干细胞质异常

    一系或两系、三系减少，伴发育异常

    (皮肤色素、骨骼畸形、器官发育不全)

    会发展为MDS及其它肿瘤

    染色体异常，在丝裂霉素作用下易断裂

    三、急性造血功能停滞

    各种原因使全血细胞突然减少

    四、低增生性急性白血病(AL)

    早期无肝、脾、淋巴结肿大

    骨髓中原始细胞、早幼细胞多见

    染色体 t (15;17)、PML-RARa基因(+)

    五、恶性组织细胞病(恶组)

    高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血，全血细胞减少，多部位骨穿可找到异常组织细胞。

    六、MDS

    病态造血细胞

    染色体核型异常(常见)

    1、血像、骨髓像

    低增生MDS-RAaAA

    病态造血三系轻，多限于红系

    病态造血细胞占该系20%

    Pelger-Huet畸形

    环形核的粒细胞

    幼粒细胞颗粒↓↓或0

    微巨核细胞

    外周血巨大(卵圆)红细胞

    或幼红细胞、幼粒细胞

    或巨大血小板

    2、骨髓活检

    MDS AA

    ①巨核细胞数↑，成簇分布，形态畸变+ -

    ②幼稚前体细胞异常定位(ALIP) 肯定

    真性ALIP3个且为或将为RAEB

    结合CD34+细胞↑或成簇现象 +-

    正常人(0.2个/HP)

    ③骨髓支架组织紊乱 -

    ④网硬蛋白(Gomeri染色)↑-

    3、MDS细胞遗传学

    阳性率 30%～50%，荧光原位杂交达70%～80%

    低危 5q-、20q-、-y

    中等其它核型+8、-5、11q-、17q-

    差 -7、7q-、复杂(≥3种异常)

    姐妹染色单体分染延迟支持MDS(细胞生物学指标)

    4、造血细胞集落培养

    CFU-E、CFU-GM MDS AA

    集落形成↓ ↓

    集簇形成相对↑↓

    集落/集簇明显↓ 无异常

    5、核磁共振显象

    AAMDS

    T1加权时明亮的高信号背景中存在斑点或结节状不均匀影象

    T2加权时暗淡的低信号不消失

    STIR序列时信号消失提示集簇细胞成分，AA

    大量输血后，有效治后

    6、细胞凋亡指标

    MDSAA

    原位末端标记

    凋亡指数↑↑(正常≤10%)↑

    细胞增殖指标：

    增殖细胞核抗原(PCNA)↑↑↓

    Ki-67抗原 ↑↑↓

    7、分子生物学(MDS)

    N-ras、fmc、p53突变

    axl基因、erb-A、erb-B基因表达↑

    降钙素A基因5'端甲基化，支持MDS

    8、铁代谢

    MDSAA

    血清铁半衰期正常或缩短延长

    环状铁粒幼细胞可有-

    鉴别诊断

    白细胞不增高性白血病

    脾亢

    恶性组织细胞病

    肿瘤骨髓转移

    治疗

    一、支持治疗

    1、预防感染(保护性隔离，抗生素应用)

    防止出血(卧床保持大便通畅，PLT<2万易颅内出血)

    2、对症治疗

    纠正贫血成分输血

    控制感染(留培养后，有针对性使用抗生素)

    护肝药物

    二、免疫抑制治疗

    (1)ALG/ATG

    马 ALG 10～15mg/kg/d×5天

    免 ATG 3～5mg/kg/d×5天

    (2)环孢素A(cyclosporin A)3～5mg/kg/d

    注意肝、肾损害

    (3)甲基泼尼松龙；CTX；CD3单克隆抗体等

    三、促进造血治疗

    (1)雄激素治疗

    康力龙(stanozolol)2mg tid

    安雄 40mg tid

    (2)造血生长因子协同作用

    GM-CSF、G-CSF、EPO、白介素-11

    (3)造血干细胞移植

    (4)中药治疗，川芎嗪改善骨髓微环境

    ★内科学，再生障碍性贫血-＆edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系 △版权所有，仅供参考12/6/2008◆Page 1 of 2※

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