防治术后恶心呕吐专家意见(2007)

    徐建国(执笔) 、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先

    一、PONV 的发生率及影响因素

    (一)发生率

    据国内外统计 PONV 占全部住院手术患者发生率约 20%～37%，大手术发

    生率达 35%～50%，高危PONV患者发生率达 70%～80%，日间手术患者则为

    20%～80%。近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达 20%～

    30%。PONV主要发生在手术后 24~48小时内，但也可能持续达5 天之久。

    (二)影响 PONV 发生率的因素

    1、患者因素 性别(女性发生率高) ，吸烟(非吸烟者发生率高) ，有 PONV

    史或运动病史(有阳性病史发生率高)是主要因素。其他因素包括：年龄(3 岁

    以上发病率增高，11～14岁达到高峰，成年人大于老人) ，术前有无焦虑或胃瘫

    (阳性者发生率高) 。肥胖，使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕

    吐发生率尚有争论。

    2、麻醉因素 使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮

    是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素，使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增

    高 PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法(如容

    量充足、术中给氧) ，则可减低 PONV发生率。

    3、手术因素 手术时间长(90～200 分钟发生率增加 10%～46%) ，某些手

    术类型(腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手

    术和头面部整形手术) ，PONV发生率也可能较高。

    其中女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或运动病史是四种主

    要的危险因素。Apfel 认为预期发生 PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况

    发生率为 10%，每具备以上一种情况者发生率增加 20%，如具备以上 1，2，3

    或 4 种情况者，PONV 发生率分别为 30%，50%，70%，90%。儿童 PONV 的

    四个主要高危因素是：手术时间长于 30 分钟，年龄大于3 岁，斜视手术，PONV史，当计分为 0，1，2，3，4 时，危险因素为 9%，10%，30%，55%和 70%。

    在衡量具体患者时，以上评分方法并不绝对可靠，如成人短小手术 PONV 发生

    率很低。

    (三)PONV是围术期的重要问题

    PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重 PONV 可导致伤口裂开，切口

    疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能

    进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素(影响因素依次为术后困倦

    31%，PONV25%，心血管不良事件 24%，剧烈疼痛22%) ，也影响患者的术后

    恢复。PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分。

    二、PONV 程度的评分

    视觉模拟评分法(VAS) ：以 10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另

    一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm 以下为轻度 PONV，7cm 以上为重度

    PONV。

    语义表达法：无、轻、中、重。

    三、PONV 的发生机制

    呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带和孤束核

    上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢。

    神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉) 、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷

    路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。

    化学触发带包括了 5-HT3 受体、5-HT4 受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻

    受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液

    屏障外。5-HT3 受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央。

    恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。

    四、抗呕吐药的分类

    治疗 PONV 应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防 PONV 的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用

    部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层：苯二氮卓类；②作用在化学触发带：

    吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪) 、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶) 、5-HT3

    受体拮抗药(昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼) 、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪) 、抗胆碱药(东莨菪碱) ；④

    作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺类(甲氧氯普胺) ；5 其他：

    皮质激素类(地塞米松和倍他米松) 。

    1、抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰

    胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒

    性内耳炎、 梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。 主要使用东莨菪碱贴剂防治 PONV。

    2、抗组胺药 组胺受体可分为 H1、H2 和 H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关。抗组胺药如

    异丙嗪临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系统症状。

    3、多巴胺受体拮抗药 此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶点是拮抗化

    学触发带的多巴胺 2(D2)受体，脑室周围 D2 受体也与 5HT3 受体交叉存在。

    氟哌利多也作用在 α 肾上腺素能受体，常用于 PONV 和化疗导致的恶心呕吐。

    氟哌利多 0.125mg 与昂丹司琼 4mg 等效。此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺

    激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。

    氟哌利多因可能导致 QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国 FDA 的黑框

    (black box)警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主

    要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于 PONV 是安全的，在成人使用低剂量的本品对 QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提

    示在防治 PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用， 已

    证明甚至在非常小剂量时(10～15μg/kg) ，也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗

    呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生

    在较年长的儿童，剂量大于 50～75μg/kg。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而丙氯

    拉嗪有强大的抗呕吐作用，但可引起锥体外效应。

    4、 地塞米松 抗呕吐机制仍不清楚， 量效关系也不明确， 对中枢和外周 5-HT

    的产生和释放均有抑制作用， 可改变血-脑脊液屏障和对 5-HT 的通透性并降低血

    液中 5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。由于地

    塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病

    患者的血糖。

    5、苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常

    用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量 10～20mg

    并未被证明有预防PONV 作用。在一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与

    地塞米松 8mg 联合用药对 PONV 的预防效果优于单用地塞米松 8mg，显然如此

    大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症。

    6、5-HT3 受体拮抗药 5-HT受体 90%存在于消化道(胃肠道黏膜下和肠嗜

    铬细胞) ，1%～2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃

    肠道黏膜下 5-HT3 受体激活有关 ......