04 电解质和酸碱失衡 .doc
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参见附件(39KB)。
04 电解质和酸碱失衡
功能性腺胞外液
111.什么是血清阴离子差(aniongap，AG)？
血清中主要的阳离子是Na+，K+、Ca2+、Mg2+等，总阳离子约154mEqL.
血清中阴离子有 CI、HCO-，浓度分别为 103mEqL和27mEqlL。M者合计为130mpL占血清阴离子总数85%，其他少量阴离子有SO、Wb有机酸和蛋白。血清阴离子总数也应是54mpL。
阴、阳离子呈电荷平衡。
将Na+、K+以外的所有阳离子称为未测定阳离子
除CL、HCO3外所有阴离子称为未测定阴离子
将血清中未测定阴离子总数减去未测定阳离子总数称血清阴离子差(AG)：
AG＝Ua-Uc＝(「Na]+「K])-[CI」-[ HCO3-」
因血清中「K"」较之[Na"]很低，AG＝[Na]-[Cl+HCO3]
112.AG的测定对诊断酸碱失衡有何意义？
* 发现代谢性酸中毒病人；
* 根据 AG增大(H+增多)和 AG正常(NaHCO3丢失)对代谢性中毒进行分类；
* 对代谢性酸中毒的病程进行简单的监测；
* 定量评估有机酸增加程度；
* 估算有否试验误差。
造成AG增加的原因
未测定阴离子增加
* 正常存在的阴离子排出减少，发生于急性或慢性肾功能衰竭时
* 某些未测定阴离子产生增加，如田酸酸中毒、乳酸酸中毒、* 外源性阴离于进人，如水例吸盐，双下百悼乐'同""'
未测定阳离子减少：高血镁、高血钙
试验误差
造成AG减少的原因
未测定阴离子减少：低蛋白血症
未测定阳离子增加：骨髓瘤
Cl估计过多
钠计算不足：如严重高钠血征
113.如何鉴别备种酸碱平衡？
在分析酸碱失衡中，最重要的是[H+]、[HCO3]、pCO2和AG四个数值。
[H+」增加，病人酸血症，有二可能的原因：
* 代谢性酸中毒：[HCO3]下降，[H+]上升，一般[HCO3]下降与AG增加为1：1。机体的代偿是加快通气，使PCO下降。
* 呼吸性酸中毒：特点是 PCO2必然有增加，机体的代偿是[HCO3」也增加。PCO2的增高值比 HCO3增高值明显。
* 谢性碱中毒，HCO3原发性增加，由于代偿PCO2也增高，代偿是通过减少通气达到。
* 呼吸性碱中毒，通气过度使PCO2下降从而[H]下降。代偿结果是山HCO3下降。
* 正如在呼吸性酸
目前有各种图解的方法帮助判断混合性酸碱失衡，但在实际应用中记住以下简单原则对有关酸碱的四个检验资料进行判断后可作出全面而准确的诊断。
* 首先计算AG，如AG增加>5mmol/L，病人有代酸
* 比较「HCO3」下降与AG增加程度，一般两者下降程度应相似。每[HCO3]下降 lmmol/L，AG应升高 1mmol/L。若两者改变存在明显异常，如>5mmol/L，则存在混合性酸碱失衡。如AG提高<[HCO3]的下降，表明该代谢性酸中毒是[HCO3]丢失型，如从胃肠道丢失；如 AG提高大大高于[HCO3]的下降，表明可能同时存在代谢性碱中毒。
* 代谢性酸中毒时，每[HCO3]从25mmol/L下降1mmol/L，PCO2应从40mmHg下降1mmHg。如PCO2下降明显超过以上比值，则病人可能同时存在呼吸性碱中毒；如果PCO2高于以上比值可能伴有呼吸性酸中毒。
* 代谢性碱中毒时，[HCO3]每增加 1mmol/L，PCO2应增加0.7mmHg。如果 PCO2增加明显超过以上幅度，病人可能同时有呼吸性酸中毒；如果PCO2增加少或不增加，可能同时存在呼吸性碱中毒。
* 呼吸性酸碱失衡时.必须以临床情况为依据区分急性和慢性情况，一般失衡的临床情况>3-4天者即为慢性，急性和慢性情况下代偿的结果是不同的。
* 急性呼吸性酸中毒时 PCO2每增加0.133Kpa(1mmHg)，[HCO3」增加极小，[H+」预料增加 0.77mmHg。如[H+」增加幅度过大，则同时存在代谢性酸中毒，如[H+]增加幅度很小，则伴有代谢性碱中毒。
* 慢性呼吸性酸中毒时。[HCO3]代偿性增加较大，每PCO2增加1.33Kpa(10mmHg)，血浆[HCO3」增高 3mmol/L。如果[HCO3」改变幅度明显增加，病人同时存在代谢性碱中毒，如明显减少，同时存在代谢性酸中毒。
* 急性呼吸性碱中毒时，PCO2每下降1mmHg，[HCO3」下降很少，而[H]下降0.74nmol/L，如[H」下降明显增加则同时存在代谢性碱中毒；如[H」下降幅度明显减少，同时存在代谢性酸中毒。
* 慢性呼吸性碱中毒时，每PCO2下降1mmHg，[HCO3」下降很多(5mmol/L)，事实上，本情况是惟一通过代偿可使[H」恢复正常范围的酸碱紊乱。
* 急性呼吸性酸碱失衡也可用另一种方面估计正常PCO2和[HCO3]相应改变：即PCO2每增加一倍，[HCO3」应增加2.5mmol/L。即PCO2减小到原先1/2时，[HCO3」应减少2.5mmol/L。
判断结果时，首先要判明检验数值是否可靠。
① 首先判别有否检验误差，若有应重新检验
② 根据[H」高、低或正常判断是否有酸中毒、碱中毒或混合性紊乱；
③ 根据病史以及结合HCO3和PCO2改变幅度度以什么为主，判断酸中毒或碱中毒是代谢性还是呼吸性，并进一步比较PCOZ和「HCO3-」改变相互关系，如不符合单纯性酸碱中毒时代偿性改变关系，则可能存在混合性酸碱失衡。
114.如何用Na*地治疗代谢性中毒？
针对基本病因的治疗和改善通气、循环、保证氧输送仍是最基本的措施。
用大量NaHCO3输人治疗代谢性酸中毒的指征是：
* [HCO3」<8mmol/L
* 病人通气代偿功能良好，输人HCO3后中和的H可通过加速通气排出，如前述代谢性酸中毒时通气不足造成PCO2上升对[H ]增加的作用，比之血浆[HCO3」下降对[H]增加的影响要严重得多。因而通气障碍时外源性输人NaHCO3显然无价值。
* 病人有严重代谢性酸中毒，然AG正常，
* 计算 NaHO3的补入量时，一般应按血浆「HCO3]为准。体液占总体重60%，但在计算时，按50%体重液体内为宜。
* 如果[HCO3」<5mmol/L应按60%体重计算。
* NaHCO3的补入使血浆[HCO3」恢复到10-12mmol/L为宜，不应使[HCO3」恢复到正常的25mmol/L防止Na+入量过多，又避免在酸中毒好转情况下(如缺氧纠正)由代谢性酸中毒突然变为代谢性碱中毒。
* 用NaHCOs补充治疗严重代谢性酸中毒时尚要注意防止输人Na+过多，尤其在肾功能衰竭、肺水肿等情况，必要时同时应用速尿等排Na"性利尿剂
* 输人NaHCQ治疗严重酸中毒时，另一个极重要问题是注意病人是否有低血钾，
① RTA(肾小管性酸中毒，由于[H"」从肾排出过低)，此种病人肾小管细胞排K"过多，致病人低钾；
② 腹泻、胆、肠、膜等消化道瘦或引流，从胃肠道NaHO3丢失过多之代谢性酸中毒，往往伴有K"从消化道同时丢失及K"从肾脏直接丢失；
③ 糖尿病酮症酸中毒，由于渗透性利尿，K"大量从尿中丢失，此种情况往往由于胰岛素不足，内钾外移，致钾缺乏，但血钾仍可正常或高。
04 电解质和酸碱失衡
功能性腺胞外液
111.什么是血清阴离子差(aniongap，AG)？
血清中主要的阳离子是Na+，K+、Ca2+、Mg2+等，总阳离子约154mEqL.
血清中阴离子有 CI、HCO-，浓度分别为 103mEqL和27mEqlL。M者合计为130mpL占血清阴离子总数85%，其他少量阴离子有SO、Wb有机酸和蛋白。血清阴离子总数也应是54mpL。
阴、阳离子呈电荷平衡。
将Na+、K+以外的所有阳离子称为未测定阳离子
除CL、HCO3外所有阴离子称为未测定阴离子
将血清中未测定阴离子总数减去未测定阳离子总数称血清阴离子差(AG)：
AG＝Ua-Uc＝(「Na]+「K])-[CI」-[ HCO3-」
因血清中「K"」较之[Na"]很低，AG＝[Na]-[Cl+HCO3]
112.AG的测定对诊断酸碱失衡有何意义？
* 发现代谢性酸中毒病人；
* 根据 AG增大(H+增多)和 AG正常(NaHCO3丢失)对代谢性中毒进行分类；
* 对代谢性酸中毒的病程进行简单的监测；
* 定量评估有机酸增加程度；
* 估算有否试验误差。
造成AG增加的原因
未测定阴离子增加
* 正常存在的阴离子排出减少，发生于急性或慢性肾功能衰竭时
* 某些未测定阴离子产生增加，如田酸酸中毒、乳酸酸中毒、* 外源性阴离于进人，如水例吸盐，双下百悼乐'同""'
未测定阳离子减少：高血镁、高血钙
试验误差
造成AG减少的原因
未测定阴离子减少：低蛋白血症
未测定阳离子增加：骨髓瘤
Cl估计过多
钠计算不足：如严重高钠血征
113.如何鉴别备种酸碱平衡？
在分析酸碱失衡中，最重要的是[H+]、[HCO3]、pCO2和AG四个数值。
[H+」增加，病人酸血症，有二可能的原因：
* 代谢性酸中毒：[HCO3]下降，[H+]上升，一般[HCO3]下降与AG增加为1：1。机体的代偿是加快通气，使PCO下降。
* 呼吸性酸中毒：特点是 PCO2必然有增加，机体的代偿是[HCO3」也增加。PCO2的增高值比 HCO3增高值明显。
* 谢性碱中毒，HCO3原发性增加，由于代偿PCO2也增高，代偿是通过减少通气达到。
* 呼吸性碱中毒，通气过度使PCO2下降从而[H]下降。代偿结果是山HCO3下降。
* 正如在呼吸性酸
目前有各种图解的方法帮助判断混合性酸碱失衡，但在实际应用中记住以下简单原则对有关酸碱的四个检验资料进行判断后可作出全面而准确的诊断。
* 首先计算AG，如AG增加>5mmol/L，病人有代酸
* 比较「HCO3」下降与AG增加程度，一般两者下降程度应相似。每[HCO3]下降 lmmol/L，AG应升高 1mmol/L。若两者改变存在明显异常，如>5mmol/L，则存在混合性酸碱失衡。如AG提高<[HCO3]的下降，表明该代谢性酸中毒是[HCO3]丢失型，如从胃肠道丢失；如 AG提高大大高于[HCO3]的下降，表明可能同时存在代谢性碱中毒。
* 代谢性酸中毒时，每[HCO3]从25mmol/L下降1mmol/L，PCO2应从40mmHg下降1mmHg。如PCO2下降明显超过以上比值，则病人可能同时存在呼吸性碱中毒；如果PCO2高于以上比值可能伴有呼吸性酸中毒。
* 代谢性碱中毒时，[HCO3]每增加 1mmol/L，PCO2应增加0.7mmHg。如果 PCO2增加明显超过以上幅度，病人可能同时有呼吸性酸中毒；如果PCO2增加少或不增加，可能同时存在呼吸性碱中毒。
* 呼吸性酸碱失衡时.必须以临床情况为依据区分急性和慢性情况，一般失衡的临床情况>3-4天者即为慢性，急性和慢性情况下代偿的结果是不同的。
* 急性呼吸性酸中毒时 PCO2每增加0.133Kpa(1mmHg)，[HCO3」增加极小，[H+」预料增加 0.77mmHg。如[H+」增加幅度过大，则同时存在代谢性酸中毒，如[H+]增加幅度很小，则伴有代谢性碱中毒。
* 慢性呼吸性酸中毒时。[HCO3]代偿性增加较大，每PCO2增加1.33Kpa(10mmHg)，血浆[HCO3」增高 3mmol/L。如果[HCO3」改变幅度明显增加，病人同时存在代谢性碱中毒，如明显减少，同时存在代谢性酸中毒。
* 急性呼吸性碱中毒时，PCO2每下降1mmHg，[HCO3」下降很少，而[H]下降0.74nmol/L，如[H」下降明显增加则同时存在代谢性碱中毒；如[H」下降幅度明显减少，同时存在代谢性酸中毒。
* 慢性呼吸性碱中毒时，每PCO2下降1mmHg，[HCO3」下降很多(5mmol/L)，事实上，本情况是惟一通过代偿可使[H」恢复正常范围的酸碱紊乱。
* 急性呼吸性酸碱失衡也可用另一种方面估计正常PCO2和[HCO3]相应改变：即PCO2每增加一倍，[HCO3」应增加2.5mmol/L。即PCO2减小到原先1/2时，[HCO3」应减少2.5mmol/L。
判断结果时，首先要判明检验数值是否可靠。
① 首先判别有否检验误差，若有应重新检验
② 根据[H」高、低或正常判断是否有酸中毒、碱中毒或混合性紊乱；
③ 根据病史以及结合HCO3和PCO2改变幅度度以什么为主，判断酸中毒或碱中毒是代谢性还是呼吸性，并进一步比较PCOZ和「HCO3-」改变相互关系，如不符合单纯性酸碱中毒时代偿性改变关系，则可能存在混合性酸碱失衡。
114.如何用Na*地治疗代谢性中毒？
针对基本病因的治疗和改善通气、循环、保证氧输送仍是最基本的措施。
用大量NaHCO3输人治疗代谢性酸中毒的指征是：
* [HCO3」<8mmol/L
* 病人通气代偿功能良好，输人HCO3后中和的H可通过加速通气排出，如前述代谢性酸中毒时通气不足造成PCO2上升对[H ]增加的作用，比之血浆[HCO3」下降对[H]增加的影响要严重得多。因而通气障碍时外源性输人NaHCO3显然无价值。
* 病人有严重代谢性酸中毒，然AG正常，
* 计算 NaHO3的补入量时，一般应按血浆「HCO3]为准。体液占总体重60%，但在计算时，按50%体重液体内为宜。
* 如果[HCO3」<5mmol/L应按60%体重计算。
* NaHCO3的补入使血浆[HCO3」恢复到10-12mmol/L为宜，不应使[HCO3」恢复到正常的25mmol/L防止Na+入量过多，又避免在酸中毒好转情况下(如缺氧纠正)由代谢性酸中毒突然变为代谢性碱中毒。
* 用NaHCOs补充治疗严重代谢性酸中毒时尚要注意防止输人Na+过多，尤其在肾功能衰竭、肺水肿等情况，必要时同时应用速尿等排Na"性利尿剂
* 输人NaHCQ治疗严重酸中毒时，另一个极重要问题是注意病人是否有低血钾，
① RTA(肾小管性酸中毒，由于[H"」从肾排出过低)，此种病人肾小管细胞排K"过多，致病人低钾；
② 腹泻、胆、肠、膜等消化道瘦或引流，从胃肠道NaHO3丢失过多之代谢性酸中毒，往往伴有K"从消化道同时丢失及K"从肾脏直接丢失；
③ 糖尿病酮症酸中毒，由于渗透性利尿，K"大量从尿中丢失，此种情况往往由于胰岛素不足，内钾外移，致钾缺乏，但血钾仍可正常或高。
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