当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > doc资料 > 最新02
编号:8468
2008EASD唱响“早期干预、安全降糖”的主旋律 .doc
http://www.100md.com
    参见附件(28KB)。

    2008EASD:唱响"早期干预、安全降糖"的主旋律

    河北省人民医院 作者：郭艺芳2

    -

    关键词：郭艺芳 2008EASDADVANCE研究 降糖治疗 2型糖尿病

    2008年9月8日16:30-17:30，意大利罗马，2008EASD年会主会场达芬奇大厅(de Vinci Hall)。

    年会首日，经过了一天略显沉闷的学术报告之后，主会场迎来了本届EASD年会的第一个高潮。来自世界各地的与会学者纷纷涌入，会场顿然座无虚席。这一时段的主要内容是由澳大利亚著名专家Chalmers教授报告ADVANCE试验的新结果(New results from the ADVANCE Trial)。

    自从数月前2008ADA年会上公布了ACCORD、ADVANCE以及VADT三项大型强化降糖治疗试验结果以后，2型糖尿病的降糖治疗策略便成为国内外学者热烈争论的话题。这三项研究显示，对2型糖尿病患者进行强化降糖治疗(将HbA1C降低至接近正常值范围)仅能显著降低微血管事件发生率，而大血管事件危险性并未降低，甚至可能增加患者全因死亡率。上述试验结果给人们带来了许多困惑，使现行的降糖治疗策略面临着巨大挑战。正是基于这一背景，参与人员对ADVANCE研究的新结果表现出了极大的兴趣，希望能够从中获取一些新线索。

    Chalmers教授结合近一年来所获得的进一步的研究资料，向大会介绍了关于ADVANCE试验降压支与降糖支患者的获益情况。正如先前公布的主体研究结果，其降压支研究发现，对于2型糖尿病患者应用培哚普利/吲哒帕胺固定复方制剂常规进行降压治疗，可以减少全因死亡与心血管死亡，并降低微血管与大血管事件的复合终点。据此认为对于2型糖尿病患者无论其基线血压如何，均应常规进行降压治疗。其降糖支试验表明，应用以格列齐特缓释剂为基础的降糖治疗方案将HbA1C降低至6.5%，可以减少大血管与微血管事件的危险性。认为此研究结果支持现行指南中关于HbA1C<6.5-7.0%的推荐目标值。

    毋庸置疑，ADVANCE试验是一项具有里程碑意义的大型临床研究，对2型糖尿病患者的降压治疗与降糖治疗作了有益的探索。但对于任何一项研究结果，我们均应客观面对。ADVANCE降压支试验的主要成果在于进一步论证了在2型糖尿病患者中积极控制血压的重要性。目前国内外多项指南均推荐将糖尿病患者的血压控制在130/80mmHg以下，积极有效的控制血压有助于最大程度的降低其靶器官损害的危险性。但需要指出的是，过低的血压水平同样可对患者产生不良影响。因此，Chalmers教授所述的"无论患者基线血压如何均应常规进行降压治疗"这一结论似乎过于绝对，如果患者基线血压水平较低(110/65mmHg以下)，仍为其实施降压治疗显然不妥。如果将"在糖尿病患者中积极进行降压治疗并使其血压达标"作为研究结论则会更为完美。

    在其降糖支研究中亦是如此。虽然本研究显示强化控制血糖可以降低由大血管事件与微血管事件共同组成的复合终点发生率，但仔细分析研究数据可以发现，患者复合终点事件的减少主要来自于缺血性肾脏事件发生率的降低，新的研究资料仍未能证实强化控制血糖可以降低大血管事件危险性。因此，与ACCORD和VADT试验相比，本研究主要证实了在2型糖尿病患者中逐步缓慢平稳的降低血糖水平不会增加患者死亡率以及其他严重不良事件发生率，不会显著增加患者体重。而除此之外，并无突破性的发现(特别是在大血管事件方面)。

    回顾现有包括UKPDS在内的一系列强化降糖治疗试验可以发现，对2型糖尿病患者进行严格的血糖管理可以显著降低微血管并发症的发生率，但目前尚无证据表明强化降糖治疗可以减少大血管事件。虽然其确切机制尚不清楚，但可能与以下因素有关。1、有研究显示，早在糖耐量减低阶段，心脏与脑等大血管损害的病理生理过程即已启动，而微血管损害的发生则较晚，可能始于确诊糖尿病以后。因此为有效减少大血管损害，应从糖尿病前期阶段即糖耐量减低时便开始采取措施。早期干预可能是改善患者预后的关键所在；2、UKPDS、ACCORD、ADVANCE与VADT四项研究中强化降糖组低血糖事件发生率依次为1.4-1.8%、4.6%、0.7%与4%左右，提示严重低血糖事件的发生率可能与死亡率增加有关。因此，在积极降糖治疗的同时应着力于防低血糖事件的发生，平稳安全降糖可能是保证患者获益的另一重要环节；3、新近荟萃分析表明，伴有糖尿病的急性心肌梗死患者死亡率与血糖水平降低关系更为密切，当血糖水平低于100-110mg/dL时其死亡率迅速增加。虽然血糖高于150-160mg/dL时患者死亡率亦有所增加，但其增加速度较为缓慢。因此对于存在严重器质性心脏疾病者的血糖控制应更为宽松。换言之，对于2型糖尿病患者应采取个体化的降糖目标值。对于一般情况较好、糖尿病病史较短、无明显靶器官损害、年龄较轻者，可以采取较严格的血糖管理方案。反之，则不应追求过低的血糖水平。即个体化治疗是患者获益的第三个要点；4、高血糖以及高血压、高胆固醇血症、肥胖、吸烟、缺乏运动等均是心血管疾病的重要危险因素。正如ADVANCE降压支研究所示，积极控制血压可以使糖尿病患者更多获益。另有更多的研究表明，应用他汀降低胆固醇水平可以显著降低糖尿病患者心血管终点事件发生率以及全因死亡率。因此对于糖尿病患者，除积极控制血糖以外，还应综合干预所并存的各种危险因素。不久前公布的Steno-2研究结果有力论证了这一理念。

    综上所述，虽然现有证据显示严格控制2型糖尿病患者的血糖水平不能显著降低其大血管事件发生率，但其对于微血管事件的有益影响已被证实，因此针对糖尿病患者进行降糖治疗的重要性不容否认。然而降糖方式与降糖治疗本身同样重要，只有遵循早期干预、平稳安全降糖、确立个体化血糖目标值与多种危险因素综合干预的原则，才能确保患者更多获益。