术后肺部并发症的风险评估与非心肺手术防治措施.ppt
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参见附件(137KB)。
非心肺手术术后肺部并发症的风险评估与防治措施
广西医科大学第一附属医院麻醉科
刘敬臣
* 1977年推出心脏风险指数评价体系，术后心血管并发症引起人们的重视!
* 与心血管并发症比较，术后肺部并发症的发生率和死亡率，结果如何？
* 术后肺部并症主要指：
肺不张
肺炎
呼吸功能衰竭
潜在的慢性肺疾病恶化
* 临床研究表明......
* 8930例髋关节修复术
术后并发症 1737例(19%)
严重肺部并发症 229例(2.6%)
严重心脏并发症178例(2.0%)
一、与病人相关的危险因素
(一)年龄
随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应增高。
50~59岁:危险比率为1.50
60-69岁:危险比率为2.09
70-79岁:危险比率为3.04
≥80岁：危险比率为 5.63。
≥65岁，发生率 1%～34%, 14%
≥70岁，发生率4%~45%,15%
(二)慢性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。
1.COPD：风险比率为1.79
2.肺部检查异常： 5.8
呼吸音减弱，呼气时间延长，罗音，哮鸣音，鼾音
3. 咳嗽试验：阳性3.8
(三)吸烟
与不吸烟者比较，吸烟者的危险比率为5.56
与不戒烟者比较，术前短期戒烟者危险比率
6.67
原因：选择偏差
或戒烟短于1~2月可增加咳嗽咳痰
(四)充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：2.93。
(五)功能依赖性
功能依赖性是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖指病人需要借助仪器、设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险比率为：2.51，部分依赖病人的危险比率为：1.65。
(六)ASA分级
ASA分级越高，则术后发生肺部并发症的风险相对越高。
ASA分级与PPCs发生率
ASA分级 PPCs发生率(%)
Ⅰ 1.2
Ⅱ 5.4
Ⅲ11.4
Ⅳ10.9
Ⅴ未知
(七)肥胖
研究表明肥胖并不增加术后肺部并发症发生的风险。
(九) 哮喘
虽然哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。
(八)阻塞性睡眠呼吸暂停
虽然阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难，但其是否会增加术后并发症发生的风险仍有待进一步的证实。
鼾症 非鼾症
转送ICU20%6%
所有严重并发症 24%9%
住院时间(d) 6.85.1
(九)感觉中枢损害
神志模糊、谵妄或皮质病变的患者其肺部并发症的危险比率为1.39。
与病人相关的危险因素
危险因素推荐分级 危险比率
高龄A2.09-3.03
ASA分级≥ⅡA2.55-4.87
充血性心力衰竭A2.93
功能依赖性A1.65-2.51
慢性阻塞性肺疾病A 1.79
体重减轻B 1.62
感觉中枢损伤B 1.39
吸烟B 1.26
饮酒B 1.21
胸部检查异常B5.8
危险因素 推荐分级 危险比率
糖尿病 C
肥胖 D
哮喘 D
睡眠呼吸暂停I
使用皮质类固醇I
HIV感染 I
心律失常 I
运动能力差 I
注：A＝有可靠证据证明其为特殊的危险因素；B＝至少有充分证据证明其为危险因素；C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素；I＝没有足够证据证明其为危险因素。
二、与手术过程相关的危险因素
(一)手术部位
主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、神经外科手术、头、颈部手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。
(二)手术持续时间
研究表明长时间手术(3-4h)是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。
(三) 麻醉技术
1.肌肉松驰药
691例腹部外科、妇科、矫形外科手术病人
中效 长效
代表药 阿曲库铵、维库溴铵泮库溴铵
机松残余
发生率(%)526
肺部并发症
发生率(%) 5 17
2. 麻醉方法
椎管内麻醉的优点：
*阻断手术引起的应激反应(神经内分泌、细胞因子、痛阈)
* 硬膜外镇痛可减少呼吸肌功能障碍和疼痛引起的通气不足
* 国外Meta 分析：分析了141项临床研究的9559例病人，结果显示：
椎管内麻醉 全麻风险比率
死亡率(%)23 0.70
肺炎(%) 3 5 0.61
呼吸衰竭0.5 0.8 0.41
* 髋关节手术(2162例)
椎管内麻醉与全麻术后肺炎的发生率无差异。
* 915例腹部大手术病人随机分为两组
a.全麻+静脉注射阿片药镇痛
b.硬膜外+术后硬膜外镇痛
结果：
两组感染率无差异，未报告是否并发肺炎
b组术后疼痛和呼吸衰竭发生率低于a组。
但b组447例病人中仅有225例病人可完成整个研究计划。
* 75例胆囊切除术病人随机分为
a.全麻+术后肌注吗啡
b.全麻+术后持续静注吗啡
c.硬膜外+硬膜外术后镇痛12小时，结果C组术后肺炎发生率(4%)低于b组(24%)和C组(20%)
* 70例行腹部大手术的老年病人
a. 全麻+PCA(吗啡)
b. 硬膜外+PCA(硬膜外)
结果：两组术后肺不张和严重肺部并发症无
差异。
3.术后镇痛技术
(1)对预防术后肺部并发症，术后硬膜外或静脉PCA镇痛优于按需肌肉或静脉给予阿片类药镇痛。
(四)腹腔镜手术与开腹手术
目前尚无充分的证据证明腹腔镜手术可降低术后重要肺部并发症的发生率。
(五)急诊手术
急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。
与手术过程相关的危险因素
危险因素 危险比率
手术部位
主动脉 6.04
胸腔 4.24
腹部 3.09
上腹部 2.96
神经外科2.53
头、颈 2.21
血管 2.10
急诊手术 2 .52
长时间手术 2.26
全麻 2.35
输血(>4U) 1.47
三、 实验室检查
(一) 肺量测定法
研究表明，虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。
(二)胸片
虽然临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分，但还没有研究证实胸片是预示术后肺部并发症发生的一个重要手段。
(三)血液尿素氮
当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl是可作为预测术后肺部并发症发生的指标。
(四)血清白蛋白测定
低水平的血清白蛋白(30-39g/L)与术后肺部并发症的发生密切相关。当血清白蛋白<35g/L时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。
(五)口咽部细菌培养
口咽部细菌培养对术后肺部并发症发生的预测价值仍有待进一步证实。
四、术后肺部并发症的防治措施
可以在围术期的任何时间采取措施以减少
术后肺部并发症的发生。
临床工作者从特殊的肺部治疗、麻醉及镇痛方法、手术技术和围术期
护理等不同角度对如何预防术后肺部
并发症进行了大量的研究。
(一) 针对肺部的措施
1.术前戒烟
目前仍无充分证据证明术前戒烟能够降低术后肺部并发症发生的风险。这可能是因为一般戒烟≤2个月的病人，纤毛活动瞬间增强导致气道分泌物增加同时咳嗽减少使得术后肺部并发症发生的风险增加。因此戒烟时机的选择非常重要，今后也将着眼于戒烟时间长短的研究。
2. 肺膨胀疗法
研究表明肺膨胀疗法有助于降低腹部手术病人术后并发症的发生率。肺膨胀技术包括：刺激性肺定量测定法、胸部理疗(深呼吸、体位性引流、背部扣击和振动疗法)、吸痰、间歇性正压呼吸及连续正压通气。经鼻持续正压通气可能是无法进行刺激性肺定量测定或深呼吸病人的最佳选择。
(二)麻醉技术
1. 麻醉方法的选择
椎管内麻醉：下腹部、下肢手术
神经阻滞
2 .神经肌肉阻滞
研究表明和短效的神经肌肉阻滞剂相比，泮库溴铵引致术后肺部并发症的风险更高。短效的肌肉松驰剂有助减少术后肺部并发症的发生。
3.术后镇痛
静脉PCA？
硬膜外PCA？
(三)其他
1. 营养支持
营养不良和低蛋白血症会增加术后肺部并发症发生的风险。将来的研究将集中于免疫营养学，即通过营养物质的供给以增强病人的免疫功能。
2. 护理
3.胃管：选择性放置胃管
谢谢大家!......（后略) ......
非心肺手术术后肺部并发症的风险评估与防治措施
广西医科大学第一附属医院麻醉科
刘敬臣
* 1977年推出心脏风险指数评价体系，术后心血管并发症引起人们的重视!
* 与心血管并发症比较，术后肺部并发症的发生率和死亡率，结果如何？
* 术后肺部并症主要指：
肺不张
肺炎
呼吸功能衰竭
潜在的慢性肺疾病恶化
* 临床研究表明......
* 8930例髋关节修复术
术后并发症 1737例(19%)
严重肺部并发症 229例(2.6%)
严重心脏并发症178例(2.0%)
一、与病人相关的危险因素
(一)年龄
随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应增高。
50~59岁:危险比率为1.50
60-69岁:危险比率为2.09
70-79岁:危险比率为3.04
≥80岁：危险比率为 5.63。
≥65岁，发生率 1%～34%, 14%
≥70岁，发生率4%~45%,15%
(二)慢性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。
1.COPD：风险比率为1.79
2.肺部检查异常： 5.8
呼吸音减弱，呼气时间延长，罗音，哮鸣音，鼾音
3. 咳嗽试验：阳性3.8
(三)吸烟
与不吸烟者比较，吸烟者的危险比率为5.56
与不戒烟者比较，术前短期戒烟者危险比率
6.67
原因：选择偏差
或戒烟短于1~2月可增加咳嗽咳痰
(四)充血性心力衰竭
充血性心力衰竭是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：2.93。
(五)功能依赖性
功能依赖性是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖指病人需要借助仪器、设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险比率为：2.51，部分依赖病人的危险比率为：1.65。
(六)ASA分级
ASA分级越高，则术后发生肺部并发症的风险相对越高。
ASA分级与PPCs发生率
ASA分级 PPCs发生率(%)
Ⅰ 1.2
Ⅱ 5.4
Ⅲ11.4
Ⅳ10.9
Ⅴ未知
(七)肥胖
研究表明肥胖并不增加术后肺部并发症发生的风险。
(九) 哮喘
虽然哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。
(八)阻塞性睡眠呼吸暂停
虽然阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难，但其是否会增加术后并发症发生的风险仍有待进一步的证实。
鼾症 非鼾症
转送ICU20%6%
所有严重并发症 24%9%
住院时间(d) 6.85.1
(九)感觉中枢损害
神志模糊、谵妄或皮质病变的患者其肺部并发症的危险比率为1.39。
与病人相关的危险因素
危险因素推荐分级 危险比率
高龄A2.09-3.03
ASA分级≥ⅡA2.55-4.87
充血性心力衰竭A2.93
功能依赖性A1.65-2.51
慢性阻塞性肺疾病A 1.79
体重减轻B 1.62
感觉中枢损伤B 1.39
吸烟B 1.26
饮酒B 1.21
胸部检查异常B5.8
危险因素 推荐分级 危险比率
糖尿病 C
肥胖 D
哮喘 D
睡眠呼吸暂停I
使用皮质类固醇I
HIV感染 I
心律失常 I
运动能力差 I
注：A＝有可靠证据证明其为特殊的危险因素；B＝至少有充分证据证明其为危险因素；C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素；I＝没有足够证据证明其为危险因素。
二、与手术过程相关的危险因素
(一)手术部位
主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、神经外科手术、头、颈部手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。
(二)手术持续时间
研究表明长时间手术(3-4h)是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。
(三) 麻醉技术
1.肌肉松驰药
691例腹部外科、妇科、矫形外科手术病人
中效 长效
代表药 阿曲库铵、维库溴铵泮库溴铵
机松残余
发生率(%)526
肺部并发症
发生率(%) 5 17
2. 麻醉方法
椎管内麻醉的优点：
*阻断手术引起的应激反应(神经内分泌、细胞因子、痛阈)
* 硬膜外镇痛可减少呼吸肌功能障碍和疼痛引起的通气不足
* 国外Meta 分析：分析了141项临床研究的9559例病人，结果显示：
椎管内麻醉 全麻风险比率
死亡率(%)23 0.70
肺炎(%) 3 5 0.61
呼吸衰竭0.5 0.8 0.41
* 髋关节手术(2162例)
椎管内麻醉与全麻术后肺炎的发生率无差异。
* 915例腹部大手术病人随机分为两组
a.全麻+静脉注射阿片药镇痛
b.硬膜外+术后硬膜外镇痛
结果：
两组感染率无差异，未报告是否并发肺炎
b组术后疼痛和呼吸衰竭发生率低于a组。
但b组447例病人中仅有225例病人可完成整个研究计划。
* 75例胆囊切除术病人随机分为
a.全麻+术后肌注吗啡
b.全麻+术后持续静注吗啡
c.硬膜外+硬膜外术后镇痛12小时，结果C组术后肺炎发生率(4%)低于b组(24%)和C组(20%)
* 70例行腹部大手术的老年病人
a. 全麻+PCA(吗啡)
b. 硬膜外+PCA(硬膜外)
结果：两组术后肺不张和严重肺部并发症无
差异。
3.术后镇痛技术
(1)对预防术后肺部并发症，术后硬膜外或静脉PCA镇痛优于按需肌肉或静脉给予阿片类药镇痛。
(四)腹腔镜手术与开腹手术
目前尚无充分的证据证明腹腔镜手术可降低术后重要肺部并发症的发生率。
(五)急诊手术
急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。
与手术过程相关的危险因素
危险因素 危险比率
手术部位
主动脉 6.04
胸腔 4.24
腹部 3.09
上腹部 2.96
神经外科2.53
头、颈 2.21
血管 2.10
急诊手术 2 .52
长时间手术 2.26
全麻 2.35
输血(>4U) 1.47
三、 实验室检查
(一) 肺量测定法
研究表明，虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。
(二)胸片
虽然临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分，但还没有研究证实胸片是预示术后肺部并发症发生的一个重要手段。
(三)血液尿素氮
当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl是可作为预测术后肺部并发症发生的指标。
(四)血清白蛋白测定
低水平的血清白蛋白(30-39g/L)与术后肺部并发症的发生密切相关。当血清白蛋白<35g/L时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。
(五)口咽部细菌培养
口咽部细菌培养对术后肺部并发症发生的预测价值仍有待进一步证实。
四、术后肺部并发症的防治措施
可以在围术期的任何时间采取措施以减少
术后肺部并发症的发生。
临床工作者从特殊的肺部治疗、麻醉及镇痛方法、手术技术和围术期
护理等不同角度对如何预防术后肺部
并发症进行了大量的研究。
(一) 针对肺部的措施
1.术前戒烟
目前仍无充分证据证明术前戒烟能够降低术后肺部并发症发生的风险。这可能是因为一般戒烟≤2个月的病人，纤毛活动瞬间增强导致气道分泌物增加同时咳嗽减少使得术后肺部并发症发生的风险增加。因此戒烟时机的选择非常重要，今后也将着眼于戒烟时间长短的研究。
2. 肺膨胀疗法
研究表明肺膨胀疗法有助于降低腹部手术病人术后并发症的发生率。肺膨胀技术包括：刺激性肺定量测定法、胸部理疗(深呼吸、体位性引流、背部扣击和振动疗法)、吸痰、间歇性正压呼吸及连续正压通气。经鼻持续正压通气可能是无法进行刺激性肺定量测定或深呼吸病人的最佳选择。
(二)麻醉技术
1. 麻醉方法的选择
椎管内麻醉：下腹部、下肢手术
神经阻滞
2 .神经肌肉阻滞
研究表明和短效的神经肌肉阻滞剂相比，泮库溴铵引致术后肺部并发症的风险更高。短效的肌肉松驰剂有助减少术后肺部并发症的发生。
3.术后镇痛
静脉PCA？
硬膜外PCA？
(三)其他
1. 营养支持
营养不良和低蛋白血症会增加术后肺部并发症发生的风险。将来的研究将集中于免疫营养学，即通过营养物质的供给以增强病人的免疫功能。
2. 护理
3.胃管：选择性放置胃管
谢谢大家!......（后略) ......
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