第六次全国麻醉学与复苏进展学术.ppt
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参见附件(97kb)。
第六次全国麻醉学与复苏进展学术交流会
麻醉风险及相关事故的防范
围术期危险因素可分为不变与可变两大类：
* 不能改变的危险因素包括：病人的年龄，手术类型，紧急与否以往麻醉意外史，医疗单位的经验，技术设备条件等。
* 可变的危险因素：术前病人的生理病理状态，术前是否调整到最佳状态。
麻醉风险：麻醉过程中所发生的病人生理功能遭受严重干扰而危急生命的事件
* 麻醉风险可发生在整个围术期的的任何时间。
* 医疗行业的风险程度可能位居各个行业之首，而麻醉专业处于外科救治中的重要环节。多种因素使其置身于变化和未知状态之中。因此，其风险程度应高于同行业中的其他专业。
发生率：
* 1858年，John.Snow首先报道了麻醉死亡事件。
* 目前发达国家仍有1：10000的死亡率。
* 我国，上海：(1984~1988) 1~1.5 ：10000。西安(2001) 1~1.2：10000。
原因：
麻醉意外应是偶然事件，且往往突然发生，然而必有其病理基础和诱发因素。
病人因素：病人的年龄，病情的严重程度，病变性质，主要脏器功能状态，潜在疾病以及病人对治疗操作和各种处理措施的反映等均可影响麻醉的安全性。
* 年龄：小儿麻醉死亡率高于成人，1岁以下发生率比年长儿大14倍
老年人器官功能衰退，其脏器储备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，麻醉风险增大。有报道，70岁以上病人，心源性死亡高于常人10倍。
* 疾病：许多疾病本身就是造成死亡的原因。尤以心血管疾病为多，如心梗是围术期死亡的主要原因。其他如休克，心衰，严重心律失常，内稳态失衡，嗜铬细胞瘤，动脉瘤等。
* 体质状态：ASA分级对评估麻醉风险意义重大。
Ⅰ级死亡率为 0.1% Ⅱ级为 0.2% Ⅲ级为 1.8% Ⅳ级为 7.8% Ⅴ级为 9.4% 。
* 麻醉因素：
麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起决定性作用，其本人临床经验、操作技巧、理论知识、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。
* 麻醉选择不当： 包括麻醉方法与药物，如休克或低血容量未纠正而行椎管内的麻醉；气道不畅未做气管插管而行全麻；高血压患者用氯胺酮；凝血障碍患者行硬膜外麻醉。
* 麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。
* 麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻、损伤脊髓、局麻药大量入血引起中毒、神经阻滞或深静脉置管导致气胸。
* 麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高，钠石灰失效，气管导管或者呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气，通气不足或过度，输液输血不足或过量，呕吐误吸空气栓塞等。
* 机械故障：麻醉呼吸机失常，活瓣失灵，监测仪参数错误。
* 其他：错用药物，氧源错误，药物逾量、过敏，误输异型血等。
手术因素：
* 手术危险性：麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小。
* 手术时机不当：如严重贫血，高血压，甲亢，糖尿病，严重心律失常，电解质紊乱等未纠正和改善；上呼吸道感染，痰多，哮喘，低氧血症未给予治疗。
* 手术操作：出血不能及时控制、用力牵拉胃肠或胆囊，长时间压迫重要脏器、翻动或探查心脏、阻断与开放循环，误伤大血管或心内传导系统等。
* 不良习惯：未插管前进行腹部触诊致反流误吸。
风险防范，预防及处理措施：
* 麻醉专业人员应该认识自我，正视现实，努力提高自身的技术水平，克服一些不良情绪，全身心的对待麻醉工作。
* 遵章守规，加强协作：制定和完善各种规章制度及诊疗常规，并严格遵照执行，尤其强调工作中应坚守岗位，严密监测病情变化。
* 外科在发展，麻醉也在发展，适当的添置仪器设备，以确保病人的生命安全。
重申几个有关概念：
* 失误：由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错。
* 麻醉失误：围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的差错。如气管插管误入食管，全脊麻未及时发现等。
* 麻醉并发症：麻醉中发生了可能预料的，却难以避免的另一种症状的不良后果，与麻醉医生的责任心和技术无关。如插管困难所致损伤，深静脉穿刺造成气胸等。
* 麻醉意外：在诊疗过程当中，因目前医疗技术水平有限，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。如恶性高热、超敏反应等。
* 医疗纠纷：所有有争议的医疗事件。
高度重视老年患者术后肺部并发症
老年术后并发症包括：
肺不张，肺炎，支气管炎，呼吸功能不全。
* 影响因素：
* 肌肉松弛剂：
* 麻醉剂：
* 麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动抑制上皮的分泌和排痰功能。
* 机械通气和激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重了术后肺部并发症。
* 影响呼吸肌工作的其他因素，如手术切口痛限制了呼吸肌的运动减少了肺活量。
* 长时间手术和麻醉能影响肺部的炎性细胞的功能，上呼吸道的反射性咳漱可能受到影响。
术后肺部并发症的危险因素评价：
* 包括：年龄，ASA分级，吸烟史，肺部原发疾病，心衰，手术部位(胸腹部手术危险因素最高)，手术时间，麻醉方式，长效肌松剂，低蛋白血症等。而肺功能的测定对肺切除的病人是必须的，但对术后肺部并发症的防治只是一个术前准备和改善肺功能的有力工具，但不是评价术后肺部并发症的危险因素。
术前准备：
* 评价全身状况，心、肺、神经系统，治疗并存症状。
* 肺功能的测定只是用于治疗目的。
* 胸片只用于评价肺部并存的症状。
* 血气分析必须。
* 尽可能早的戒烟。
* 治疗并发症(抗生素、支气管扩张剂、激素等)。
* 若需改善肺功能，则延期择期手术。
* 术前教育病人术后深呼吸的锻炼。
* 术后镇痛，以利于术后早期下床活动(硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后肺部并发症)。
麻醉剂和手术：
* 减少长效肌松剂的使用。
* 术中局部麻醉剂的浸润。
* 考虑区域麻醉和有效镇痛。
* 缩短手术时间。
* 使用腔镜技术。
* 维持容量，保证气道分泌。
* 机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺(间歇性)。
* 具体做法：对于长时间手术，术中每间隔 30-40 分钟手控通气，尽量膨肺 5-8 秒钟。
* 考虑使用低浓度的氧，防止吸收性肺不张。
* 允许高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气。
* 术毕，待肌松剂作用完全消失后拔管。
* 多模式镇痛 ......
第六次全国麻醉学与复苏进展学术交流会
麻醉风险及相关事故的防范
围术期危险因素可分为不变与可变两大类：
* 不能改变的危险因素包括：病人的年龄，手术类型，紧急与否以往麻醉意外史，医疗单位的经验，技术设备条件等。
* 可变的危险因素：术前病人的生理病理状态，术前是否调整到最佳状态。
麻醉风险：麻醉过程中所发生的病人生理功能遭受严重干扰而危急生命的事件
* 麻醉风险可发生在整个围术期的的任何时间。
* 医疗行业的风险程度可能位居各个行业之首，而麻醉专业处于外科救治中的重要环节。多种因素使其置身于变化和未知状态之中。因此，其风险程度应高于同行业中的其他专业。
发生率：
* 1858年，John.Snow首先报道了麻醉死亡事件。
* 目前发达国家仍有1：10000的死亡率。
* 我国，上海：(1984~1988) 1~1.5 ：10000。西安(2001) 1~1.2：10000。
原因：
麻醉意外应是偶然事件，且往往突然发生，然而必有其病理基础和诱发因素。
病人因素：病人的年龄，病情的严重程度，病变性质，主要脏器功能状态，潜在疾病以及病人对治疗操作和各种处理措施的反映等均可影响麻醉的安全性。
* 年龄：小儿麻醉死亡率高于成人，1岁以下发生率比年长儿大14倍
老年人器官功能衰退，其脏器储备与代偿能力显著降低且并存疾病较多，麻醉风险增大。有报道，70岁以上病人，心源性死亡高于常人10倍。
* 疾病：许多疾病本身就是造成死亡的原因。尤以心血管疾病为多，如心梗是围术期死亡的主要原因。其他如休克，心衰，严重心律失常，内稳态失衡，嗜铬细胞瘤，动脉瘤等。
* 体质状态：ASA分级对评估麻醉风险意义重大。
Ⅰ级死亡率为 0.1% Ⅱ级为 0.2% Ⅲ级为 1.8% Ⅳ级为 7.8% Ⅴ级为 9.4% 。
* 麻醉因素：
麻醉医师在意外和并发症的预防和处理中起决定性作用，其本人临床经验、操作技巧、理论知识、工作作风和态度、精神与情绪、应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确。
* 麻醉选择不当： 包括麻醉方法与药物，如休克或低血容量未纠正而行椎管内的麻醉；气道不畅未做气管插管而行全麻；高血压患者用氯胺酮；凝血障碍患者行硬膜外麻醉。
* 麻醉准备不足：未全面了解病情，在无充分准备的情况下贸然手术，或对术中可能发生的风险心中无数也未考虑相应对策，临危时慌张失措或用错药物。
* 麻醉操作失误：硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔致全脊麻、损伤脊髓、局麻药大量入血引起中毒、神经阻滞或深静脉置管导致气胸。
* 麻醉管理不当：椎管内麻醉平面过高，钠石灰失效，气管导管或者呼吸管路扭折、阻塞、滑脱或漏气，通气不足或过度，输液输血不足或过量，呕吐误吸空气栓塞等。
* 机械故障：麻醉呼吸机失常，活瓣失灵，监测仪参数错误。
* 其他：错用药物，氧源错误，药物逾量、过敏，误输异型血等。
手术因素：
* 手术危险性：麻醉风险程度同样取决于手术种类和创伤大小。
* 手术时机不当：如严重贫血，高血压，甲亢，糖尿病，严重心律失常，电解质紊乱等未纠正和改善；上呼吸道感染，痰多，哮喘，低氧血症未给予治疗。
* 手术操作：出血不能及时控制、用力牵拉胃肠或胆囊，长时间压迫重要脏器、翻动或探查心脏、阻断与开放循环，误伤大血管或心内传导系统等。
* 不良习惯：未插管前进行腹部触诊致反流误吸。
风险防范，预防及处理措施：
* 麻醉专业人员应该认识自我，正视现实，努力提高自身的技术水平，克服一些不良情绪，全身心的对待麻醉工作。
* 遵章守规，加强协作：制定和完善各种规章制度及诊疗常规，并严格遵照执行，尤其强调工作中应坚守岗位，严密监测病情变化。
* 外科在发展，麻醉也在发展，适当的添置仪器设备，以确保病人的生命安全。
重申几个有关概念：
* 失误：由于疏忽大意或技术水平不高造成的差错。
* 麻醉失误：围手术期由于疏忽大意或技术水平不高而造成的差错。如气管插管误入食管，全脊麻未及时发现等。
* 麻醉并发症：麻醉中发生了可能预料的，却难以避免的另一种症状的不良后果，与麻醉医生的责任心和技术无关。如插管困难所致损伤，深静脉穿刺造成气胸等。
* 麻醉意外：在诊疗过程当中，因目前医疗技术水平有限，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。如恶性高热、超敏反应等。
* 医疗纠纷：所有有争议的医疗事件。
高度重视老年患者术后肺部并发症
老年术后并发症包括：
肺不张，肺炎，支气管炎，呼吸功能不全。
* 影响因素：
* 肌肉松弛剂：
* 麻醉剂：
* 麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动抑制上皮的分泌和排痰功能。
* 机械通气和激惹炎性介质的释放，气道阻力的增加和呼气流率的降低，气道的高气压伤等因素也加重了术后肺部并发症。
* 影响呼吸肌工作的其他因素，如手术切口痛限制了呼吸肌的运动减少了肺活量。
* 长时间手术和麻醉能影响肺部的炎性细胞的功能，上呼吸道的反射性咳漱可能受到影响。
术后肺部并发症的危险因素评价：
* 包括：年龄，ASA分级，吸烟史，肺部原发疾病，心衰，手术部位(胸腹部手术危险因素最高)，手术时间，麻醉方式，长效肌松剂，低蛋白血症等。而肺功能的测定对肺切除的病人是必须的，但对术后肺部并发症的防治只是一个术前准备和改善肺功能的有力工具，但不是评价术后肺部并发症的危险因素。
术前准备：
* 评价全身状况，心、肺、神经系统，治疗并存症状。
* 肺功能的测定只是用于治疗目的。
* 胸片只用于评价肺部并存的症状。
* 血气分析必须。
* 尽可能早的戒烟。
* 治疗并发症(抗生素、支气管扩张剂、激素等)。
* 若需改善肺功能，则延期择期手术。
* 术前教育病人术后深呼吸的锻炼。
* 术后镇痛，以利于术后早期下床活动(硬膜外应用局麻药镇痛能减少术后肺部并发症)。
麻醉剂和手术：
* 减少长效肌松剂的使用。
* 术中局部麻醉剂的浸润。
* 考虑区域麻醉和有效镇痛。
* 缩短手术时间。
* 使用腔镜技术。
* 维持容量，保证气道分泌。
* 机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺(间歇性)。
* 具体做法：对于长时间手术，术中每间隔 30-40 分钟手控通气，尽量膨肺 5-8 秒钟。
* 考虑使用低浓度的氧，防止吸收性肺不张。
* 允许高碳酸血症，避免高气道压和大潮气量通气。
* 术毕，待肌松剂作用完全消失后拔管。
* 多模式镇痛 ......
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