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    专题报告：

    羊水栓塞?产科麻醉的隐形杀手

    陈永权 岠 金孝 综述

    皖南医学院弋矶山医院麻醉科

    羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是指分娩过程中羊水

    进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合症。

    Clark 等认为与栓塞相比， AFE更可能是母体对胎儿成份的过敏反应，并且建议称为妊娠类过敏性综合症(anaphylactoid syndrome

    ofpregnancy)。剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然

    不高，但一旦发生，死亡率极高，掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医

    生必备的基本功。

    一、病因学

    羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。

    羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。

    其诱因如下：1)经产妇居多；2)多有胎膜早破或人工破膜史；3)

    常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；4)胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；5)死胎不下可增加

    羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的

    子宫收缩； 血管开放。 进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；

    胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。

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    二、病理生理学

    1.过敏性休克及猝死

    羊水栓塞所致休克可源于两个因素,其一是变态反应性过敏休克,因羊水中含有来自胎儿的有形物质包括上皮、黏液、胎脂及胎便等,这是一种异体蛋白,作为抗原一旦进入母体血循环,则可引发变态反

    应,出现过敏性休克;其二为羊水中有形成分入血可使肺血管栓塞。 另

    外,羊水中尚含有能使血管痉挛的化学活性物质,如前列腺素、 5-羟色

    胺等,可使肺血管痉挛,从而引起肺动脉高压,使左房的回心血量显著

    减少,因此左心室排血也明显减少,引起外周循环衰竭,血压下降,又

    称此为心源性休克。目前认为这两种休克很可能同时存在。此外,临

    床上还发现有少数病人在发病后,常在一声惊叫或抽搐后猝然死亡,其猝死原因多来自心跳骤停。

    2.急性呼吸循环衰竭

    1)急性呼吸衰竭

    羊水进入母体循环后,羊水内容物除可导致肺动脉机械性栓塞外,尚可刺激肺组织产生和释放 PGF2α、5-羟色胺、白三烯等多种血管

    活性物质使肺血管痉挛,引发急性肺动脉高压,肺动脉高压又使肺血

    流灌注明显减少,通气和血流比例失调,肺组织严重缺氧,肺毛细血管

    通透性增加,液体渗出,导致肺间质水肿,甚至肺出血,于是出现咳嗽、呼吸困难和肺部罗音等急性呼吸功能衰竭的临床表现。

    2)急性循环衰竭

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    近年来,Clark 对羊水栓塞病人通过肺动脉导管分析其循环动态,提出双向型病理生理新概念。过去认为:羊水栓塞发病后所引发的循

    环障碍主要为肺动脉高压和因换气障碍所致的深度低氧血症,其结果

    除能引发急性呼吸衰竭外,又可因右心负荷加重而导致急性右心衰竭,不会发生左心衰竭,该结果系经动物实验所证实,Clark 称此为第一

    相反应。此种反应虽极凶险,但属一过性,如病人能度过此急性期,则

    可能出现血流动力学障碍的第二相反应,主要包括左心衰竭和不同程

    度的继发性肺动脉压升高,一般仅轻度上升并出现肺水肿,说明羊水

    栓塞病人后期肺动脉压的升高是继发的,是左心衰竭的果而不是因,因此其处理原则也与早期明显不同。

    3.急性产科DIC

    羊水中除含有丰富的组织凝血活酶外,还含有第Ⅹ因子激活物

    质、 肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶等具有促凝活性的化学物质,尤其胰蛋白酶可促使血小板聚集,凝血酶原转化为凝血酶,更具较强

    的促凝活性,从而激活血液的外凝及内凝系统,出现血管内凝血进而

    激活纤溶系统,使纤溶亢进,大量的凝血因子及血小板被消耗,导致全

    身多部位出血,出血不止、出血不凝 ......