· 综述 ·

    羊水栓塞的早期诊断

    杜巧玲112

    综述 ,段 涛3

    审校

    (11上海杨浦区妇婴保健院 ,上海 200082; 21复旦大学医学院; 31上海市第一妇婴保健院 )

    【摘要 】 羊水栓塞是产科中极其凶险的并发症之一 ,长期以来主要依靠典型的临床表现和相应的

    辅助检查协助诊断 ,而确诊往往需要尸解。传统的羊水栓塞诊断方法由于缺乏敏感性和操作复杂 ,临床

    上未能得到广泛使用。近年来 ,随着大量的临床和动物实验研究 ,加上免疫学技术的不断发展 ,对羊水

    栓塞的早期诊断有了一些新的、 敏感的、 无创伤性的检测方法。现对这些诊断方法做一简要综述。

    【关键词 】 羊水栓塞;早期诊断;糖蛋白;锌 2 粪卟啉;单克隆抗体;组织因子;类胰蛋白酶

    中图分类号: R714 . 46 文献标识码:A 文章编号: 1004 - 7379 (2005) 04 - 0313 - 03

    羊水栓塞是妊娠和分娩中发生的最凶险的并发症之

    一 ,其死亡率可高达 86% ,发病率约为 1 /8000～1 /80000。

    近年调查资料显示 ,其死亡率仅为 26%[ 1 ]

    ,但是在法国 ,仍

    有 13%的孕产妇死亡为羊水栓塞引起 ,为产妇第三位死因。

    西班牙的一项研究表明 ,有大于 30%的孕产妇死亡由羊水

    栓塞引起[ 2 ]。2002年监测资料显示 ,我国孕产妇死于羊水

    栓塞者占 9 . 5% ,占孕产妇死亡的第三位。由于诊断主要依

    靠临床表现 ,诊断标准不一 ,故有不少羊水栓塞可能误诊为

    产后出血、 产科休克或急性肺水肿。轻症患者以及一些不典

    型的羊水栓塞患者可能因短暂的一过性表现而漏诊 ,因此 ,羊水栓塞的早期诊断对临床早期治疗和降低孕产妇的死亡

    率至关重要。

    1 传统的羊水栓塞诊断方法

    由于羊水栓塞发病率低 ,在资料积累和分析上有较大的

    困难 ,文献多为个例报道 ,大样本的研究较少。从 1926年

    Meyer报道了 1例年轻产妇分娩中突然死亡、 尸检见肺血管

    内存有羊水内容物后 ,长期以来认为羊水栓塞是羊水及羊水

    中有形成份进入母血中 ,引起肺血管痉挛所致[ 3, 4 ]。因此 ,将在肺小动脉和肺毛细血管中发现有鳞状上皮、 无定形碎

    片、 胎脂、 粘液和毳毛等物质作为诊断标准。临床上抽取下

    腔静脉血沉淀后 ,取沉淀物作涂片染色镜检 ,寻找鳞状上皮

    细胞、 粘液、 毳毛等来诊断羊水栓塞 ,或进行肺动脉插管取血

    涂片 ,用魏氏 2 姬姆染色 (Wright2Giemsa Stain) ,并用油红染

    色查找胎儿脂肪以及用 Ayoub2shklar染色如发现有角蛋白

    和脂肪细胞 ,则可确诊为羊水栓塞。此后随着免疫技术的发

    展 ,有人用抗人角蛋白血清 ,通过免疫过氧化物酶方法 ,检测

    母体肺组织中角蛋白的存在 ,用于羊水栓塞患者死后的确

    诊 ,被认为是一种较敏感的检测技术[ 5 ]。但同时有研究表

    明 ,正常孕妇血中带有鳞状细胞和其他羊水成份而不发生羊

    水栓塞 ,因此 ,单纯发现肺循环中存在鳞状上皮细胞不能诊

    断为羊水栓塞[ 6 ]。有些学者通过检测中心静脉和肺动脉导

    管细胞学 ,但检测到鳞状细胞也不能单独作为诊断依据 ,因

    为它可能在操作过程中通过母体的上皮细胞污染血液所

    致[ 7 ]。上述这些传统的诊断方法由于缺乏敏感性和操作复

    杂 ,临床上未得到广泛使用 ,多数确诊往往是死后尸解。

    2 羊水栓塞的早期诊断

    近年 ,随着研究的进一步深入和各种动物模型的建立和

    研究 ,对羊水栓塞的发病机制有了新的认识。Clark等在分

    析了几十年羊水栓塞的动物实验和临床病例报道以后 ,认为

    正常羊水进入母体循环可能并无危害[ 6 ]。我国学者用全羊

    水灌注离体肺 ,也未产生由于机械性栓塞引起肺动脉高压和

    肺水肿 ,镜下检查见有胎儿毳毛和上皮细胞沉着在血管内 ,也无明显血管痉挛发生 ,而用不含羊水有形成份的羊水栓塞

    样血浆灌注离体肺 ,虽无机械性栓塞现象 ,但能立即使肺动

    脉压升高 ,导致肺水肿形成 ,这表明羊水栓塞肺循环病变 ,不

    完全是羊水中有形成份引起的机械性栓塞 ,而羊水入血后引

    起的一些物质的释放才是重要因素[ 8 ]

    ,所以 ,提出用“妊娠

    过敏综合征 ” 代替“羊水栓塞 ” [ 9 ]。同时随着免疫学技术的

    进展 ,近年提出了一些新的早期诊断方法。

    211 检测母亲外周血浆 ST N抗原浓度以及肺组织中的 ST N

    抗原 ST N抗原为神经氨酸 2 N2 乙酰基半乳糖抗原 ,分子结

    构为 NeuAc α2→6Gal NAc α1→O2 Ser/Thr [NeuAc: N2 唾液酸

    (N2 acetylneuramine) ; Gal NAc: N2 乙酰半乳糖胺 (N2 acetylga2

    lact osamine) ; Ser /Thr :丝氨酸或苏氨酸 ] ,又称为 ST N抗原 ,是胎粪中的特征性成份 ,占胎粪的 10% (按重量 )

    [ 10 ]。羊水

    ST N抗原浓度从妊娠 15～23周开始上升持续到分娩 ,其来

    源尚未完全清楚。研究表明 ,它的浓度并不随着胎肺发育成

    熟而上升 ,认为它主要来源于羊水和胎粪 ,少部分来源于胎

    儿呼吸道上皮 ,而妊娠后血清中 ST N抗原主要来自母胎屏

    障被破坏或者胎儿血清中的 ST N抗原经过胎盘到母体血循

    环[ 11 ]。ST N抗原可以分布在正常非妊娠妇女 ,浓度大约为

    19 . 4 ± 6 . 6U /ml, Kobayashi等[ 12 ]

    的研究表明 , ST N抗原还可

    以分布在正常妊娠妇女产前、 产时和产后。而羊水清亮与羊

    水胎粪污染的孕妇血清中 ST N抗原浓度有所不同 ,前者抗

    原浓度为 1118 ± 516U /ml,稍低于后者 2013 ±1514U /ml,差

    313

    现代妇产科进展 2005年 7月第 14卷第 4期 Pr og Obstet Gynecol, July 2005,Vol . 14,No . 4异无显著性 ,而在有羊水栓塞以及类似羊水栓塞症状患者

    中 , ST N抗原浓度显著升高 ,约为 105 . 6 ±59 . 0U /ml。现发

    现 5种单克隆抗体 ( TKH2 2,MA54,MA61,B72 . 3和 CC49)能

    通过免疫组化检测血清中的糖蛋白抗原 ,已用于粘膜上皮癌

    的诊断[ 132 15 ]。所有抗体试剂与胎粪以及羊水中粘蛋白反

    应 ,表明 TKH2 2 (抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆抗体 )

    是最敏感的 , Kobayashi等的研究证实用 TKH2 2能识别羊水

    中粘液糖蛋白的寡糖结构 ,用免疫印迹技术 TKH2 2能检测

    到胎粪上清液中的极低浓度的 ST N抗原[ 10 ]。同时通过放射

    免疫竞争抑制法 ,能检测到血清中的 ST N抗原。Kobayashi

    等的研究提示 ,羊水栓塞的发生与进入母血循环的 ST N抗

    原量有关 ,羊水中少量的 ST N抗原进入母血循环不足以导

    致羊水栓塞 ,而含大量的 ST N抗原的羊水或者含相当份量

    的胎粪液体进入母体循环 ,或者含相当份量的 ST N抗原但

    量更大的清亮羊水进入母体循环才可导致羊水栓塞的发生。

    因此 ,用灵敏的放射免疫竞争法定量测定血清中 ST N抗原 ,是一种简单、 敏感、 非创伤性的诊断羊水栓塞的手段[ 11 ] ......