肾性贫血的规范化治疗.ppt
http://www.100md.com
参见附件(437kb)。
肾性贫血的规范化治疗
北京大学第一医院肾内科 王梅
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
* 各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率(GFR)水平相关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高
* 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关
图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列
研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由
肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
* 贫血影响组织氧的供应及利用和心输出量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免疫功能损伤等一系列病生理现象
影响病人的预后及生存质量
内容
* 肾性贫血的原因
* 何时开始贫血的检查及检查指南
* 贫血的评价指标
* rHu-EPO的临床应用
* 铁剂治疗
慢性肾衰竭病人贫血的原因
* 红细胞生成减少
* 促红细胞生成素(EPO)产生减少
* 铁缺乏
* 红细胞生成抑制因子
* 其它造血原料的缺乏
* 甲状旁腺功能亢进
* 铝中毒
* 红细胞破坏增加
* 出血
慢性肾脏病病人
何时开始贫血的检查?
* 存在慢性肾功能不全(Scr ?2mg/dl)
* 出现下述情况之一：
* 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白< 11g/dl (Hct<33% )
* 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )
评价贫血的指标
* 血红蛋白( Hgb )
* 红细胞压积(Hct)
* 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好
* Hgb检测数值所受因素(如高血糖)较Hct少
* Hgb检测的变异系数较Hct小
评价贫血的指标
* 红细胞参数
* 网织红细胞计数
* 铁的参数
* 血清铁
* 总铁结合力
* 转铁蛋白饱和度
* 血清铁蛋白
* 大便潜血
否 Scr?2mg/dl?
随访
是
Hgb ?12. 0g/dl(男性及绝经后女性)
Hgb ?11.0g/dl(青春前期或绝经前女性)
是
化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血
正常？ 否 铁缺乏？ 否 血液学检查
是 是
EPO治疗 铁剂治疗 贫血纠正，定期随访
贫血未纠正
rHu-EPO的临床应用
* 1984年基因重组的人EPO问世，首先的临床研究是在英国和美国进行的，1986年底报告了rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗
* 它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病领域进展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏病及透析病人的预后
应用rHu- EPO治疗后生理方面和
生活质量的调查
随着Hgb的增加
* 氧的利用度?
* 肌肉的力量和功能?
* 认知和大脑电生理功能?
* 心功能好转
* 性功能改善
生活质量提高
使用促红细胞生成素治疗时Hgb及Hct的目标值
* Hgb 11-12g/dl，Hct 33-36%(证据)
* 研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善
* Hgb及Hct多少为最好尚有不同意见
rHu-EPO的应用策略
? 静脉(iv)：半衰期8小时
? 皮下(sc)：半衰期18小时
? Sc比iv剂量减少15-50%，但达到同样治疗效果
? 非透析病人及腹膜透析病人应采取皮下注射方式
? 血透病人首选皮下注射方式
? 如选择皮下注射方式，每次注射的部位应不同
EPO应用的选择
? 使用含苯甲基乙醇的多剂量型制品
? 尽可能使用最小号针头注射(如29号)
? 分多次注射
? 每周使用小剂量的病人可给予单剂量治疗
? 在上臂、臀部、腹壁更换不同注射部位
如何从静脉用EPO转变为皮下注射
? 对于Hgb / Hct未达标的血透病人，从静脉推注转为皮下注射方式时，保持原每周总量不变，分2-3次使用
? 对于Hgb / Hct已达标的血透病人，使用原每周总量的三分之二
如何从皮下用EPO转变为静脉注射
? 不能耐受皮下注射EPO治疗者，可以换成静脉用药
? 静脉推注EPO的用量应比皮下注射的用量多50%，或给予120-180u/kg/w，分3次给药
如何调整rHu-EPO剂量
? Hct在治疗2-4周后比初始值增长不足2%，应将EPO剂量增加原量的50%
? 如果Hgb/ Hct 在治疗后每个月增加>3g/dl (或Hct 增加> 8%)，或Hgb/ Hct 超过目标值，则EPO剂量应减少25%
? EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现
rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价
? 高血压
? 癫痫
? 透析通路血栓
? 肝素的用量
? 高钾血症
高血压(15-20%)
* 如果血压的升高发生在应用EPO治疗后, Hgb/ Hct增长很快，减少EPO用量后，可控制增高的血压，说明血压升高与促红素相关
* 非肾性贫血病人应用EPO未发生血压升高
高血压原因
? Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加
? 促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生
? 其它
措施
? 调整干体重
? 调整降压药物
? 出现高血压脑病应停止应用EPO
癫痫(3%)
? 研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫
? 有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症
透析通路血栓
? 多数研究为历史对照或自身对照
? 没有足够的证据表明使用EPO后自体动静脉瘘血栓发生率增加 ......
肾性贫血的规范化治疗
北京大学第一医院肾内科 王梅
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
* 各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率(GFR)水平相关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高
* 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关
图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列
研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由
肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术
贫血是慢性肾衰竭的重要并发症
* 贫血影响组织氧的供应及利用和心输出量的增加，常表现疲倦、呼吸困难，导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免疫功能损伤等一系列病生理现象
影响病人的预后及生存质量
内容
* 肾性贫血的原因
* 何时开始贫血的检查及检查指南
* 贫血的评价指标
* rHu-EPO的临床应用
* 铁剂治疗
慢性肾衰竭病人贫血的原因
* 红细胞生成减少
* 促红细胞生成素(EPO)产生减少
* 铁缺乏
* 红细胞生成抑制因子
* 其它造血原料的缺乏
* 甲状旁腺功能亢进
* 铝中毒
* 红细胞破坏增加
* 出血
慢性肾脏病病人
何时开始贫血的检查?
* 存在慢性肾功能不全(Scr ?2mg/dl)
* 出现下述情况之一：
* 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白< 11g/dl (Hct<33% )
* 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白< 12g/dl (Hct<37% )
评价贫血的指标
* 血红蛋白( Hgb )
* 红细胞压积(Hct)
* 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好
* Hgb检测数值所受因素(如高血糖)较Hct少
* Hgb检测的变异系数较Hct小
评价贫血的指标
* 红细胞参数
* 网织红细胞计数
* 铁的参数
* 血清铁
* 总铁结合力
* 转铁蛋白饱和度
* 血清铁蛋白
* 大便潜血
否 Scr?2mg/dl?
随访
是
Hgb ?12. 0g/dl(男性及绝经后女性)
Hgb ?11.0g/dl(青春前期或绝经前女性)
是
化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血
正常？ 否 铁缺乏？ 否 血液学检查
是 是
EPO治疗 铁剂治疗 贫血纠正，定期随访
贫血未纠正
rHu-EPO的临床应用
* 1984年基因重组的人EPO问世，首先的临床研究是在英国和美国进行的，1986年底报告了rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗
* 它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病领域进展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏病及透析病人的预后
应用rHu- EPO治疗后生理方面和
生活质量的调查
随着Hgb的增加
* 氧的利用度?
* 肌肉的力量和功能?
* 认知和大脑电生理功能?
* 心功能好转
* 性功能改善
生活质量提高
使用促红细胞生成素治疗时Hgb及Hct的目标值
* Hgb 11-12g/dl，Hct 33-36%(证据)
* 研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善
* Hgb及Hct多少为最好尚有不同意见
rHu-EPO的应用策略
? 静脉(iv)：半衰期8小时
? 皮下(sc)：半衰期18小时
? Sc比iv剂量减少15-50%，但达到同样治疗效果
? 非透析病人及腹膜透析病人应采取皮下注射方式
? 血透病人首选皮下注射方式
? 如选择皮下注射方式，每次注射的部位应不同
EPO应用的选择
? 使用含苯甲基乙醇的多剂量型制品
? 尽可能使用最小号针头注射(如29号)
? 分多次注射
? 每周使用小剂量的病人可给予单剂量治疗
? 在上臂、臀部、腹壁更换不同注射部位
如何从静脉用EPO转变为皮下注射
? 对于Hgb / Hct未达标的血透病人，从静脉推注转为皮下注射方式时，保持原每周总量不变，分2-3次使用
? 对于Hgb / Hct已达标的血透病人，使用原每周总量的三分之二
如何从皮下用EPO转变为静脉注射
? 不能耐受皮下注射EPO治疗者，可以换成静脉用药
? 静脉推注EPO的用量应比皮下注射的用量多50%，或给予120-180u/kg/w，分3次给药
如何调整rHu-EPO剂量
? Hct在治疗2-4周后比初始值增长不足2%，应将EPO剂量增加原量的50%
? 如果Hgb/ Hct 在治疗后每个月增加>3g/dl (或Hct 增加> 8%)，或Hgb/ Hct 超过目标值，则EPO剂量应减少25%
? EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现
rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价
? 高血压
? 癫痫
? 透析通路血栓
? 肝素的用量
? 高钾血症
高血压(15-20%)
* 如果血压的升高发生在应用EPO治疗后, Hgb/ Hct增长很快，减少EPO用量后，可控制增高的血压，说明血压升高与促红素相关
* 非肾性贫血病人应用EPO未发生血压升高
高血压原因
? Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加
? 促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生
? 其它
措施
? 调整干体重
? 调整降压药物
? 出现高血压脑病应停止应用EPO
癫痫(3%)
? 研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫
? 有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症
透析通路血栓
? 多数研究为历史对照或自身对照
? 没有足够的证据表明使用EPO后自体动静脉瘘血栓发生率增加 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(437kb)。