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病理反射诊断与鉴别诊断 .doc
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    病理反射诊断与鉴别诊断

    指椎体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用,而出现的异常反射。

    1.Babinski征:被检查者仰卧,下肢伸直,医生手持被检查踝部,用钝头竹签划足底外侧缘,由后向前至小趾跟部并转向为内侧,正常反应为呈跖屈曲,阳性反应为拇趾背伸,余趾呈扇形展开。

    2.Chaddock征:由竹签在外踝下方足背外缘,由后向前划至趾跖关节处。

    3.Oppenhein征:医生用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。

    4.Gordon征:检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。

    5.Corda征:将手置于被检查者足外侧两趾背面,向跖面按压后突然放松。

    是生理性浅、深反射的反常形式,其中多数属于原始的脑干和脊髓反射。主要是锥体束受损时的表现,故称病理反射。出现病理反射肯定为中枢神经系统受损。但在1岁以下的婴儿则是正常的原始保护反射。以后随着神经系统的发育成熟,锥体束和锥体外系逐渐完善起来形成。以后随着神经系统的发育成熟,锥体束和锥体外逐渐完善起来形成髓鞘,使这些反射被锥体束所抑制。当锥体束受损,抑制作用解除,病理反射即出现。病理反射主要是巴彬斯基征及其有关的一组体征。巴彬斯基征的出现绝大多数情况下均表示锥体束有器质性病变。然而个别情况下,如低血糖昏迷或全身麻醉时,可有一过性病理反射阳性。此时如经静脉注射高渗糖或麻醉解除则此病理征迅速消失,这种情况似乎还不能表明锥体束已发生组织损伤。病理反射阳性出现的反应要由刺激下肢不同部位而产生、方法及名称较多、但巴彬斯基征常见,以有时巴彬斯基生虽为阴性,刺激其他部位引出阳性反应仍有临床价值。临床上主要的病理反射有以下几种:

    一、巴彬斯基征 高尔登征 卡道克征 欧笨海姆征

    Babinski's sign Gordonsign's sign

    Chaddock's sign Oppenheim's sign

    【病因和机理】

    1.巴彬斯基征:传入神经为胫神经,中枢在骶髓1的后角细胞-腰髓4-5和骶髓1-2的前角细胞,传出神经为腓深神经。巴彬斯基征是锥体束损害相当可靠的指征,多见于锥体束损伤,亦可见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中、癫痫发作后的Todd氏麻痹时和低血糖休克等。疼痛过敏者、足刺划疼痛过重者,舞蹈症或手徐动症常有不随意运动。可出现Babinslci征,这是由于患者多动之故。

    2.卡道克征:与巴彬斯基征相同。

    3.高尔登征:与卡道克征相同。

    4.欧笨海姆:与高尔登征相同。

    【临床表现】

    1.巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺划病人的足外侧缘,由足跟向前至小趾根部再转向内侧,引起拇趾背屈,其余四趾屈及扇形展开,称"开扇征",是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二种方法为刺激足底外侧缘时只出现拇趾背屈,其余四趾不牙合屈也不扇开。第三种方法是刺激足底外侧时,拇趾及其它四趾皆背屈,伴有四趾的扇形分开。临床上有足趾"开扇征"而无拇趾背屈,只能认为有锥体束损伤的可能性,不能肯定为巴彬斯基征阳性。

    2.高尔登征:患者平卧,检查者用于挤捏腓肠肌,出现拇趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。

    3.卡道克征:患者平卧位,双下肢伸直,用一钝尖物由后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈,即为阳性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。

    4.欧笨海姆征:检查者用拇指和食指沿病人胫骨前自上而下加压推移,其反射和巴彬斯基征相同,其临床意义也相同。

    【鉴别诊断】

    (一)肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis) 早期一侧上肢运端肌肉萎缩,逐渐出现其它肢体肌萎缩,下肢及躯干偶可受累,最后面肌及舌肌受累才出现萎缩,1-2年才发展到全身肌萎缩。早期锥体束损害不明显,故早期诊断较困难,必须有明确的锥体束征才可确诊。约半数以上有Babinski征,无感觉障碍及大小便失禁,发生褥疮者罕见,早期有蚁行感、疼痛等。

    (二)脑出血(cerebral haemorrhage) 多有高血压病史,常在50~60岁发病,体力活动或情绪激动时突然起病,发展迅速,早期有头痛、呕吐等颅内压增高征象,意识障碍,伴有脑膜刺激征及偏瘫、失语等脑局部症状,病情加重可出现昏迷,四肢肌张力低,鼻声呼吸,反复呕吐,常有双侧瞳孔不等大,一般为出血侧瞳孔扩大,部分病例两眼向出血侧凝视,出血灶的对侧偏瘫,肌张力偏低,巴彬斯基征阳性。针刺瘫痪侧无反应。腰穿可呈血性脑脊液,CT显示高密度灶。MRI、T1W、T2W脑内高信号区。

    (三)脑血栓形成(cerebral thrombosis) 多发于60岁以上老年人,伴有高血压病史及脑动脉硬化者和冠心病或糖尿病史,男性多于女性。常于睡眠中或安静休息时发病,1-4天内达高峰、昏迷较轻,头痛、呕吐者少见,瞳孔无变化,眼底动脉硬化,病灶对侧肢体瘫痪,常出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲等。颈部有抵抗,肌张力低,病侧巴彬斯基征、卡道克征及高尔登征阳性。脑脊液检查多正常,颅脑CT显示低密度区。MRI、T1M低信号区,T2M稍高信号区。

    (四)多发性硬化(multiple sclerosis) 多在20-40岁之间发病,很少在10岁以下(3%)及50岁以上(5%)发病者,女性多于男性。多有缓解与复发病史,多有复视,单侧或双侧肢体无力,肢体的感觉异常,锥体束受损可出现痉挛性肢体瘫,可表现为截瘫、四肢瘫三肢瘫、偏瘫或单瘫,腱反射亢进,Babinski征阳性。

    (五)良性流行性神经肌无力(benign epidmic neural myasthenia) 初期可有低热或无发热,潜伏期约1周左右,伴有上呼吸道感染,咽痛、胃肠道症状等。全身淋巴结肿大,以颈部淋巴结肿大明显,神经系统受累者侧出现头痛、颈硬及颈痛、肌肉痛。眼球震颤,复视,肌阵挛,咽喉部肌无力,肢体软弱乏力,腱反射正常、亢进或减退,病理征阳性。肌束颤动,伴有肌肉疼痛及压痛,皮肤感觉过敏。失眠及多梦、情绪不稳、注意力不集中,忧郁、癔病样发作等。

    (六)高血压脑病(hypertensiver encephalopathy) 多见于急进型或严重缓进型高血压病人,表现为剧烈的头痛、头晕、呕吐、头胀或精神错乱。本病的全面发展可能需要12~48小时,以后出现全身性抽搐,肌阵挛,昏迷及局灶性神经障碍,并可出现半身轻瘫、失语、局灶性癫痫发作以及视网膜性或皮质性失明,也可出现视乳头水肿,视网膜出血及渗出,血压突然升高。病理反射阳性。腰穿脑脊液多正常,压力增高。

    (七)多发性脑梗塞痴呆(dementiacaused multiple cerebral infarcion) 主要症状有记忆力减退,智力迟钝,定向力障碍,判断力差及缺乏自知力。近记忆明显减退,容易遗忘,但远记忆一般保持较好,对很熟的人不认识,把时间地点弄错。专业知识也遗忘,计算力差,说话词不达意,甚至不连贯,精神淡漠,反应迟钝、自私自利,自我中心,伴有情绪不稳定,脾气急躁,多疑,妄想等。晚期有痴呆 ......

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