急症患者抗菌药的合理应用.ppt.ppt
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急症患者抗菌药的合理应用
复旦大学附属华山医院
抗生素研究所
张永信
抗菌药的作用
* 防治细菌感染及细菌性传染病
的有效药物
* 改善难治疾患预后、生存率的
重要保证
常用与滥用
* 急症含抗菌药处方>30%
* 不合理用药>40%
急症应用抗菌药注意事项
? 掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。
? 用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。
? 在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1-2种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。
? 药物以常用药为主，如 ?-内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。
? 正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。
? 抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。
抗菌药物的适应症
病原微生物首选药物可选药物
流感杆菌氨苄西林、氯霉素
大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙
类、氟喹诺酮类
大肠杆菌(尿路感染) 诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其
他氟喹诺类
肠肝菌属(产气、阴沟)氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟
喹诺
变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟
喹诺酮类
抗菌药物的适应症
病原微生物首选药物可选药物
绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林 其他氨基糖甙类
不动杆菌属氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类
粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素
经验疗法(血源感染)
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢林可、红、环
感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷 丙等、万古
大面积烧伤葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
肠杆菌科± 氨基苷
不动杆菌
真菌
气管切开、肠杆菌科
人工呼吸机绿脓、不动 同上 同上
慢性肺疾金葡
吸入肺炎 口腔厌氧菌青(大量) 氨基青+酶抑
(院外) 制剂 、克林
吸入肺炎肠杆菌科 哌拉+甲硝唑 庆大+克林
(院内)厌氧菌
保留导尿肠杆菌科氨基青+酶抑制剂 三代头孢
尿路手术绿脓 ±氨基苷 ±氨基苷
前列腺肥大肠球菌
妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
流产分娩后肠球 +甲硝或克林
脆弱类杆菌
胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
脆弱类杆菌+甲硝唑或克林
留置静脉导管葡
人工替代物肠杆菌科 耐酶青+氨基苷 万古或三代头孢
念珠菌± 氨基苷
绿脓
经验疗法(脑膜炎)
感染特点可能致病菌 首选药次选药
<2m肠杆菌科氨苄青、哌拉 氨苄青+庆大
B链三代头孢
肠球菌
2m-10y流感杆菌
肺球氨苄青+氯呋新、三代头孢
脑膜炎双球
成人肺球
脑膜炎双球青、氨苄青 曲松、噻肟
感染特点可能致病菌 首选药次选药
免疫缺陷肺球三代头孢 哌拉+氨基苷
嗜酒脑膜炎双球
?60y肠杆菌科
绿脓、流感
李斯德菌
脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±
肠杆菌科 +万古氨基苷
经验疗法(脑外伤后)
感染特点可能致病菌首选药次选药
<3d肺球青，氨苄青 曲松、噻肟
A链
>4d同脑外手术后
经验疗法(脑脓肿)
感染特点 可能致病菌首选药次选药
继发于鼻窦炎 草绿链青氨苄青或万古
或紫绀型先心
继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢
乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+甲硝唑
手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉 万古+三代头孢
抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时
CSP浓度≧MIC CSP浓度≧MIC CSP浓度
氯青链 苄星青
SD氨苄庆大林可
TMP 哌拉西林妥布克林
美洛西林 曲松红 克拉
拉氧头孢 他定 苯唑阿奇
吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑多粘
INH 噻肟(>0.8/d)两性B
利福平呋新 酮康唑
乙胺丁醇西丁(0.4/d)
乙硫异烟胺氨曲南伊曲康唑
氟康唑美罗培南
5FC 四
甲硝唑氧氟沙星
阿昔洛韦环丙
培氟
阿米卡星
万古
广谱青的MIC(mg/L)
羧苄 哌拉阿洛 美洛
金葡(酶一) 1.250.78 0.20.2
肺球 0.150.01 0.10.025
肠球25 0.40.51
大肠12.5 0.81-81-2
肠杆50 1.6>12.52-8
肺杆>250 3.1>12.5>12.5
流感 0.5-320.02 0.06 0.2
绿脓50 6.5 12.5 25
脆弱 4-128251-1281-128......（后略) ......
急症患者抗菌药的合理应用
复旦大学附属华山医院
抗生素研究所
张永信
抗菌药的作用
* 防治细菌感染及细菌性传染病
的有效药物
* 改善难治疾患预后、生存率的
重要保证
常用与滥用
* 急症含抗菌药处方>30%
* 不合理用药>40%
急症应用抗菌药注意事项
? 掌握用药指征，对危重病例、诊断不明不能排除细菌感染者，或老幼患者可适当放宽指征。
? 用药前，尽力先采集临床检查，作必要的细菌学检查，包括涂片染色、培养。对重危病例、诊断不明、病原不明的感染，更应重视。
? 在病原菌尚未明确时，可先按经验疗法规范用药。经验疗法根据患者病史、临床表现等特点，针对1-2种最可能的致病菌，依据当地细菌药敏规律选药。病原明确后可再调整。
? 药物以常用药为主，如 ?-内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、林可类等。毒性明显的、新型品种、备用药、二线药一般不选。
? 正确的给药方案，剂量宜足，重型宜注射给药，避免静推。
? 抗菌药避免与其他抢救药混合给药，注意配伍禁忌。
抗菌药物的适应症
病原微生物首选药物可选药物
流感杆菌氨苄西林、氯霉素
大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙
类、氟喹诺酮类
大肠杆菌(尿路感染) 诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其
他氟喹诺类
肠肝菌属(产气、阴沟)氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟
喹诺
变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟
喹诺酮类
抗菌药物的适应症
病原微生物首选药物可选药物
绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、氟拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺配能、其他假单胞菌属哌拉西林 其他氨基糖甙类
不动杆菌属氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类
粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素
经验疗法(血源感染)
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢林可、红、环
感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷 丙等、万古
大面积烧伤葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
肠杆菌科± 氨基苷
不动杆菌
真菌
气管切开、肠杆菌科
人工呼吸机绿脓、不动 同上 同上
慢性肺疾金葡
吸入肺炎 口腔厌氧菌青(大量) 氨基青+酶抑
(院外) 制剂 、克林
吸入肺炎肠杆菌科 哌拉+甲硝唑 庆大+克林
(院内)厌氧菌
保留导尿肠杆菌科氨基青+酶抑制剂 三代头孢
尿路手术绿脓 ±氨基苷 ±氨基苷
前列腺肥大肠球菌
妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
流产分娩后肠球 +甲硝或克林
脆弱类杆菌
胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢
脆弱类杆菌+甲硝唑或克林
留置静脉导管葡
人工替代物肠杆菌科 耐酶青+氨基苷 万古或三代头孢
念珠菌± 氨基苷
绿脓
经验疗法(脑膜炎)
感染特点可能致病菌 首选药次选药
<2m肠杆菌科氨苄青、哌拉 氨苄青+庆大
B链三代头孢
肠球菌
2m-10y流感杆菌
肺球氨苄青+氯呋新、三代头孢
脑膜炎双球
成人肺球
脑膜炎双球青、氨苄青 曲松、噻肟
感染特点可能致病菌 首选药次选药
免疫缺陷肺球三代头孢 哌拉+氨基苷
嗜酒脑膜炎双球
?60y肠杆菌科
绿脓、流感
李斯德菌
脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±
肠杆菌科 +万古氨基苷
经验疗法(脑外伤后)
感染特点可能致病菌首选药次选药
<3d肺球青，氨苄青 曲松、噻肟
A链
>4d同脑外手术后
经验疗法(脑脓肿)
感染特点 可能致病菌首选药次选药
继发于鼻窦炎 草绿链青氨苄青或万古
或紫绀型先心
继发于中耳炎、厌氧菌、三代头孢
乳突炎、肺脓肿肠杆菌科+甲硝唑
手术创伤后金葡、肠杆菌科耐酶青+哌拉 万古+三代头孢
抗菌药在CSF中的浓度
脑膜无炎症时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时
CSP浓度≧MIC CSP浓度≧MIC CSP浓度
氯青链 苄星青
SD氨苄庆大林可
TMP 哌拉西林妥布克林
美洛西林 曲松红 克拉
拉氧头孢 他定 苯唑阿奇
吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑多粘
INH 噻肟(>0.8/d)两性B
利福平呋新 酮康唑
乙胺丁醇西丁(0.4/d)
乙硫异烟胺氨曲南伊曲康唑
氟康唑美罗培南
5FC 四
甲硝唑氧氟沙星
阿昔洛韦环丙
培氟
阿米卡星
万古
广谱青的MIC(mg/L)
羧苄 哌拉阿洛 美洛
金葡(酶一) 1.250.78 0.20.2
肺球 0.150.01 0.10.025
肠球25 0.40.51
大肠12.5 0.81-81-2
肠杆50 1.6>12.52-8
肺杆>250 3.1>12.5>12.5
流感 0.5-320.02 0.06 0.2
绿脓50 6.5 12.5 25
脆弱 4-128251-1281-128......（后略) ......
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