酸碱平衡失常的诊治.ppt
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参见附件(2405KB)。
酸碱平衡失常的诊治
Diagnosis and Treatment
of Acid-Base Disorders
前言
* 酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围
* 酸碱平衡失常临床非常多见
* 围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要
一、酸与碱及体液中酸碱的来源
* 酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液[H+] 的平衡
* 体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸
代谢酸主要包括两类
* 碳酸(H2CO3)：
糖↘
蛋白质→CO2+H2O → H2CO3 → 肺排出CO2
脂肪↗
CO2产生与排出不平衡→呼吸性酸碱平衡失调
* 非碳酸：
糖 ↘硫酸
脂肪 → 磷酸↗ 分解代谢
蛋白质 ↗乳酸↘ 肾排出
丙酮酸
代谢酸变化→代谢性酸碱平衡失调
* 体内碱的产生：
食物→有机酸根+ Na+、K++ HCO3- →碱性盐
二、酸碱度(pH)
* 酸的强度取决于其在水溶液中的解离能力-电离度
* 以氢[H+]表示溶液的酸碱性很不方便，如纯水的[H+]为0.0000001mmol，所以临床以[H+]的负对数表示
pH与[H+]浓度换算表
Henderson-Hassebalch方程式
公式的由来
三、酸碱平衡的调节方式
* 体内缓冲系统
* 碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3
细胞外液最重要的缓冲对
NaHCO3+强酸→ H2CO3 →CO2 →肺
H2CO3+强碱→HCO3- →肾
* 血红蛋白系统及血浆蛋白系统：
循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb
* 磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4
存在于细胞内
* 不可挥发性酸缓冲
* 肺对酸碱平衡的调节
PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑
PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓
* 肾脏对酸碱平衡的调节
* 肾小管分泌H+和重吸收HCO3-
* 肾小管制造NH3并排泄NH4
* 调节尿中磷酸盐
UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- V
* 离子交换的酸碱平衡调节
血液酸碱分析的参数
及临床意义
* pH：正常值7.35~7.45
判断酸碱失常时取7.40
* PCO2：正常值35~45mmHg
是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标
动脉血PCO2?肺泡气PCO2
* [HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24 (22~27mmol/L), 正常时SB=AB
呼吸性酸中毒SB
呼吸性碱中毒SB>AB
受呼吸和代谢双重影响
* TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)
* 受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。
* TCO2?：CO2潴留或HCO3- ?
* TCO2?：CO2减少或HCO3- ?
* 呼酸伴代酸时，pH??，但TCO2正常
* BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L
主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础
* BE(碱剩余)：正常值?3mmol/L
* 代酸?、代碱?
* 是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标
* AG:正常值12mmol/L(8~16mmol/L)
* AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)
* 是代谢性酸碱失调的重要指标
* pH
* PCO2
* BE
仁济医院酸碱分析化验单主要项目
酸碱失常类型
* 酸血症pH<7.35，碱血症pH>7.45
* 代谢性酸中毒BE<-3mmol/L或SB<21 mmol/L
* 代谢性碱中毒BE>3mmol/L或SB>27 mmol/L
* 呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg
* 呼吸性碱中毒PaCO2<35mmHg
代偿的速率
肺快肾慢
代偿的幅度
代酸呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2=1:1.2
代碱呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2=1:0.6
呼酸肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3]=10:3.5
呼碱肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3]=10:5.6
代偿的限度
PaCO215~20mmHg或60mmHg
BE-15~+15 mmol/L
代谢性酸中毒
1.病因
* 高AG性代谢性酸中毒
* 乳酸性酸中毒
? 产生过多
* 癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态
* 休克、心搏骤停、急性肺水肿、CO中毒、严重低氧血症等组织供氧不足
* 先天性疾病如Ⅰ型糖原积累病等
? 清除不足
* 肝硬化
* 恶性肿瘤
* 某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类
* D-乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除
* 糖尿病酮症酸中毒
* 中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等
* 肾衰
* 正常AG性酸中毒
* 肾小管性酸中毒
* 低肾素型醛固酮过低症
* 酸性盐类进入过多
* 输尿管乙状结肠吻合术
* 碱的丢失
* 症状：
心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静脉
呼吸系统：呼吸深快、Kussmaul呼吸
胃肠系统：恶心呕吐
其他：精神症状
* 实验室检查：pH正常或↓、BE↓、HCO3-↓、PCO2代偿性↓
* 病因治疗
* 碱性药物
* 紧急使用：5%碳酸氢钠2~4ml/kg、11.2%乳酸钠1~4ml/kg或3.6%THAM2~3ml/kg
* 按照细胞外液BE计算：补碱量(mmol) = (正常BE-实测BE)?体重?0.3
* 注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量
* 补钾
代谢性碱中毒
* 病因治疗
* 对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.1~0.2N
* 对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压
呼吸性酸中毒
* 呼吸中枢抑制
* 呼吸肌或胸壁障碍
* 上气道阻塞
* 肺部疾病
2. 诊断
* 症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性可有紫绀、红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状
* 病因治疗和改善通气
* 重视电解质失衡的纠正
* 慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能
* 切忌盲目补碱
呼吸性碱中毒
* 急性过度通气
* 癔病
* 急性高山病
* 中枢神经系统疾病
* 严重肝损
* 阿司匹林中毒
* 肺部疾患
* 其他
* 慢性过度通气
长期呼吸支持治疗或居住于高原者
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
* 病因
* 心跳呼吸骤停
* 严重肺水肿
* 药物过量或麻醉手术后
* 慢性呼吸道阻塞性疾病
* 治疗
* 病因治疗+水电解质紊乱的纠正
* 5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行)
呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
* 病因
* 肝功能衰竭
* 严重创伤
* 脓毒血症
* 呼吸机过度通气
* 妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血
* 心力衰竭过度通气+利尿剂
* 麻醉中过度通气+碱性药物
呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
* 治疗
* 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒
* 预后较差
代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
* 病因
* 感染性休克
* 糖尿病酸中毒
* 肾衰伴高热
* 水杨酸中毒
* 肝功能衰竭并发肝肾综合症
* 晚期肾小球肾炎并发肺水肿
* 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气
* 治疗
* 病因治疗
* 纠正水电解质紊乱
* 呼碱严重时禁用碳酸氢钠
代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒
* 病因
* 慢阻肺并用利尿剂
* 二氧化碳潴留纠正过快
* 麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物
* 治疗
* 病因
* 一般不使用碳酸氢钠
* 慎用利尿剂和激素
* 机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质
代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
* 病因
* 各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠
* 慢性肾功能衰竭伴呕吐
* 腹泻伴呕吐
* 治疗
主要是治疗病因
病例
患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。
思考：
* 该患者发生了什么情况
* 应该如何处理
病例
患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有Ⅱ型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10，PaCO230mmHg，BE-19
思考
* 患者发生了什么情况
* 应该如何处理
酸碱平衡失常的诊治
Diagnosis and Treatment
of Acid-Base Disorders
前言
* 酸碱平衡是人体维持正常代谢和生理功能所必需。在代谢过程中不断产生的酸性物质等需要经过体内酸碱平衡缓冲系统及肺、肾等来调节，使之保持在正常范围
* 酸碱平衡失常临床非常多见
* 围术期、重症监护、心肺脑复苏等过程中酸碱平衡的诊治尤为重要
一、酸与碱及体液中酸碱的来源
* 酸与碱：凡能释放出氢离子的物质称为酸，能接受氢离子的物质称为碱，体液酸碱平衡实际上就是体液[H+] 的平衡
* 体内酸的产生：外源性摄入+代谢酸
代谢酸主要包括两类
* 碳酸(H2CO3)：
糖↘
蛋白质→CO2+H2O → H2CO3 → 肺排出CO2
脂肪↗
CO2产生与排出不平衡→呼吸性酸碱平衡失调
* 非碳酸：
糖 ↘硫酸
脂肪 → 磷酸↗ 分解代谢
蛋白质 ↗乳酸↘ 肾排出
丙酮酸
代谢酸变化→代谢性酸碱平衡失调
* 体内碱的产生：
食物→有机酸根+ Na+、K++ HCO3- →碱性盐
二、酸碱度(pH)
* 酸的强度取决于其在水溶液中的解离能力-电离度
* 以氢[H+]表示溶液的酸碱性很不方便，如纯水的[H+]为0.0000001mmol，所以临床以[H+]的负对数表示
pH与[H+]浓度换算表
Henderson-Hassebalch方程式
公式的由来
三、酸碱平衡的调节方式
* 体内缓冲系统
* 碳酸氢盐系统：NaHCO3/H2CO3
细胞外液最重要的缓冲对
NaHCO3+强酸→ H2CO3 →CO2 →肺
H2CO3+强碱→HCO3- →肾
* 血红蛋白系统及血浆蛋白系统：
循环血液经组织HHbO2供氧→缓冲H2CO3 能力强的HHb/BHb
* 磷酸盐系统：NaH2PO4/Na2HPO4
存在于细胞内
* 不可挥发性酸缓冲
* 肺对酸碱平衡的调节
PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑
PCO2↓或pH↑→呼吸浅慢→CO2排出↓
* 肾脏对酸碱平衡的调节
* 肾小管分泌H+和重吸收HCO3-
* 肾小管制造NH3并排泄NH4
* 调节尿中磷酸盐
UNAE=UNH4V+UTAV-U HCO3- V
* 离子交换的酸碱平衡调节
血液酸碱分析的参数
及临床意义
* pH：正常值7.35~7.45
判断酸碱失常时取7.40
* PCO2：正常值35~45mmHg
是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标
动脉血PCO2?肺泡气PCO2
* [HCO3-]：以SB和AB表示，正常值24 (22~27mmol/L), 正常时SB=AB
呼吸性酸中毒SB
呼吸性碱中毒SB>AB
受呼吸和代谢双重影响
* TCO2：正常值28mmol/L(24~32mmol/L)
* 受呼吸和代谢两种因素的影响，主要是代谢因素。
* TCO2?：CO2潴留或HCO3- ?
* TCO2?：CO2减少或HCO3- ?
* 呼酸伴代酸时，pH??，但TCO2正常
* BB(缓冲碱)：正常值41mmol/L
主要为[HCO3-]和血浆蛋白[Pr-]，是酸碱平衡失常进行缓冲的重要物质基础
* BE(碱剩余)：正常值?3mmol/L
* 代酸?、代碱?
* 是反映代谢性酸碱平衡及其失常的重要指标
* AG:正常值12mmol/L(8~16mmol/L)
* AG (mmol/L) = Na+-(Cl-+HCO3-)
* 是代谢性酸碱失调的重要指标
* pH
* PCO2
* BE
仁济医院酸碱分析化验单主要项目
酸碱失常类型
* 酸血症pH<7.35，碱血症pH>7.45
* 代谢性酸中毒BE<-3mmol/L或SB<21 mmol/L
* 代谢性碱中毒BE>3mmol/L或SB>27 mmol/L
* 呼吸性酸中毒PaCO2>45mmHg
* 呼吸性碱中毒PaCO2<35mmHg
代偿的速率
肺快肾慢
代偿的幅度
代酸呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2=1:1.2
代碱呼吸代偿：[HCO-3]/PaCO2=1:0.6
呼酸肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3]=10:3.5
呼碱肾脏代偿：PaCO2/[HCO-3]=10:5.6
代偿的限度
PaCO215~20mmHg或60mmHg
BE-15~+15 mmol/L
代谢性酸中毒
1.病因
* 高AG性代谢性酸中毒
* 乳酸性酸中毒
? 产生过多
* 癫痫发作、抽搐、严重哮喘等高代谢状态
* 休克、心搏骤停、急性肺水肿、CO中毒、严重低氧血症等组织供氧不足
* 先天性疾病如Ⅰ型糖原积累病等
? 清除不足
* 肝硬化
* 恶性肿瘤
* 某些药物如双胍类降糖药、果糖、异烟肼类
* D-乳酸性酸中毒：空肠回肠短路术、小肠切除
* 糖尿病酮症酸中毒
* 中毒：水杨酸类、甘油乙晴、甲醇、副醛等
* 肾衰
* 正常AG性酸中毒
* 肾小管性酸中毒
* 低肾素型醛固酮过低症
* 酸性盐类进入过多
* 输尿管乙状结肠吻合术
* 碱的丢失
* 症状：
心血管系统：心率、心律、心肌收缩、小动脉静脉
呼吸系统：呼吸深快、Kussmaul呼吸
胃肠系统：恶心呕吐
其他：精神症状
* 实验室检查：pH正常或↓、BE↓、HCO3-↓、PCO2代偿性↓
* 病因治疗
* 碱性药物
* 紧急使用：5%碳酸氢钠2~4ml/kg、11.2%乳酸钠1~4ml/kg或3.6%THAM2~3ml/kg
* 按照细胞外液BE计算：补碱量(mmol) = (正常BE-实测BE)?体重?0.3
* 注意：缓慢、观察呼吸和循环；参考化验结果进一步确定药物的用量
* 补钾
代谢性碱中毒
* 病因治疗
* 对氯敏感者：轻度者补充生理盐水+氯化钾，特别注意电解质，重症者可补充酸性溶液HCl 0.1~0.2N
* 对氯不敏感者：补充钾盐及治疗原发疾病为主，控制血压
呼吸性酸中毒
* 呼吸中枢抑制
* 呼吸肌或胸壁障碍
* 上气道阻塞
* 肺部疾病
2. 诊断
* 症状：急性者有窒息缺氧症状，慢性可有紫绀、红细胞增多、头痛及慢性肺病的症状
* 病因治疗和改善通气
* 重视电解质失衡的纠正
* 慢性者主要是治疗肺部疾患，改善肺的通气功能
* 切忌盲目补碱
呼吸性碱中毒
* 急性过度通气
* 癔病
* 急性高山病
* 中枢神经系统疾病
* 严重肝损
* 阿司匹林中毒
* 肺部疾患
* 其他
* 慢性过度通气
长期呼吸支持治疗或居住于高原者
代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
* 病因
* 心跳呼吸骤停
* 严重肺水肿
* 药物过量或麻醉手术后
* 慢性呼吸道阻塞性疾病
* 治疗
* 病因治疗+水电解质紊乱的纠正
* 5%碳酸氢钠+改善通气(二者同时进行)
呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
* 病因
* 肝功能衰竭
* 严重创伤
* 脓毒血症
* 呼吸机过度通气
* 妊娠并发呕吐或应用利尿剂、鼻导管吸引或过量输入枸櫞酸库血
* 心力衰竭过度通气+利尿剂
* 麻醉中过度通气+碱性药物
呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
* 治疗
* 尽早判断和慎重处理，包括消除病因和改善碱中毒
* 预后较差
代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒
* 病因
* 感染性休克
* 糖尿病酸中毒
* 肾衰伴高热
* 水杨酸中毒
* 肝功能衰竭并发肝肾综合症
* 晚期肾小球肾炎并发肺水肿
* 麻醉手术中代谢性酸中毒并人工通气
* 治疗
* 病因治疗
* 纠正水电解质紊乱
* 呼碱严重时禁用碳酸氢钠
代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒
* 病因
* 慢阻肺并用利尿剂
* 二氧化碳潴留纠正过快
* 麻醉手术中呼吸抑制加用碱性药物
* 治疗
* 病因
* 一般不使用碳酸氢钠
* 慎用利尿剂和激素
* 机械通气缓慢纠正PCO2，并同时纠正电解质
代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒
* 病因
* 各种原因引起的代谢性酸中毒，伴呕吐或过量使用碳酸氢钠
* 慢性肾功能衰竭伴呕吐
* 腹泻伴呕吐
* 治疗
主要是治疗病因
病例
患者男性，35岁。因胆石症行腹腔镜胆切术，术中小剂量芬太尼及异丙酚维持麻醉。手术进行到45分钟时患者血压升高、心率增快，加深麻醉无效，呼气末CO2监测示75mmHg。
思考：
* 该患者发生了什么情况
* 应该如何处理
病例
患者男性，65岁，因外伤造成肝撕裂伤，术中大量失血，患者合并有Ⅱ型糖尿病、高血压。术中动脉血气示pH7.10，PaCO230mmHg，BE-19
思考
* 患者发生了什么情况
* 应该如何处理
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