甲状腺实验室检查.ppt
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参见附件(732KB)。
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺疾病实验室检查
? 甲状腺激素(TT4、TT3、FT4和FT3)测定
? TSH测定
? 甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb和TRAb)测定
? 甲状腺球蛋白(Tg)测定
? 降钙素(CT)测定
? 尿碘测定
? 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 (FNAC)
? 超声检查
? 计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MRI)
血清甲状腺激素测定
TT4、TT3、 FT4和FT3
甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌
三碘甲腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来
T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式
循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合
甲状腺素结合球蛋白(TBG)60~75%
甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%
白蛋白(ALB) 10%
游离T4(FT4)仅约0.02%
循环中T3约99.7%特异性与TBG结合
游离T3(FT3)约0.3%
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式
游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
* 直接反映甲状腺功能状态
* 不受血清TBG浓度变化影响
总T4(TT4)、总T3 (TT3)为结合型与游离型之和。
正常成人血清
TT4水平为64～154 nmol/L(5～12 μg/dl)
TT3为1.2～2.9 nmol/L(80～190 ng/dL)
不同实验室及试剂盒略有差异
多采用竞争免疫测定法
趋势
非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光物质)
替代核素标记
正常成人血清
FT4为9～25 pmol/L(0.7～1.9 ng/dL)
FT3为2.1～5.4 pmol/L(0.14～0.35ng/dL)
不同方法及实验室差异较大
将游离型激素与结合型激素进行物理分离后
高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值
目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法
目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法
(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响
称为"游离激素估计值"更为合适
即FT4E和FT3E
蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4
蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4
免疫测定中的标记抗体法(labeled antibody methods)是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法
在某些情况下(如妊娠时)建议使用
游离T4指数(FT4I)和游离T3指数(FT3I)
FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3U
T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值
(Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR)
*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上
应参加全国或相应各省市的中心质控
TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标
甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化
甲亢
TT3增高常较TT4增高出现更早
TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感
T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高
T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高
甲减
TT4降低更明显，早期TT3可正常
许多严重的全身性疾病可有TT3降低
TT4在甲减诊断中起关键作用
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3
测定结果，对TT4的影响较大
使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：
妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症
某些药物(雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等)
使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：
低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症
多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等)
有上述情况时应测定游离甲状腺激素
血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差
目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地
反映真正的游离激素水平
疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血
症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰)等
药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4↑
苯妥英钠、利福平等FT4↓
TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标
血清TSH测定
TSH测定方法
--------------------------
主要方法 灵敏度功能
( mU/L)--------------------------
第一代RIA1~2 诊断临床甲减
无法诊断甲亢
第二代 IRMA0.1~0.2 可以诊断甲亢
第三代 ICMA0.01~0.02
第四代 TRIFA 0.001--------------------------
* 第二代 敏感TSH( sTSH)测定
第三、四代超敏TSH(uTSH)测定
建议选择第三代以上的TSH测定方法
TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L
95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者
TSH值0.4~2.5 mIU/L
建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L(未达成共识)
TSH值0.1~0.4 mIU/L
老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加
需关注TSH正常值参考范围的调整及变化
各实验室应当制定自己的TSH正常范围
美国临床生物化学学会(NACB)建议:
正常人：120例、严格筛选
甲状腺自身抗体阴性(TPOAb、TgAb)
无甲状腺疾病的个人史和家族史
未触及甲状腺肿
未服用除雌激素外的药物
滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围
TSH测定的临床应用
①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy
②诊断亚临床甲状腺疾病
③监测原发性甲减L-T4替代治疗
TSH靶值0.2~2.0 mIU/L
0.5~3.0 (老年人)
④监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗
TSH靶值低危患者 0.1~0.5 mIU/L
高危患者<0.1
美国甲状腺学会(ATA)
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》
低危患者
指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切
除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸
润，治疗后第一次行131I全身扫描(WBS)时未见甲状腺外
131I摄取。
高危患者
指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或
131I清除治疗后131I全身扫描(WBS)时可见甲状腺外131I摄取。
⑤甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)患者TSH检测：
建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)
并联合应用FT4/TT4测定
⑥中枢性甲减的诊断：
原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减
⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：
甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
甲状腺自身抗体测定
TPOAb、TgAb和TRAb
国际推荐的命名
甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)
甲状腺球蛋白抗体(TgAb)
TSH受体抗体(TRAb)
甲状腺抗体测定的标准化
主张采用MRC国际参考试剂
TPOAb
一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体(IgG型为主)
诊断自身免疫性甲状腺疾病
可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用
参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关
高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原
RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高
阳性切点值(cut-off value)变化很大
各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异
美国临床生物化学学会(NACB)建议：
甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的
正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向
的个体。
"正常人"选择条件：
男性
年龄小于30岁
血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L
无甲状腺肿大
无甲状腺疾病的个人史或家族史
无非甲状腺的自身免疫性疾病(如SLE或糖尿病)
TPOAb测定的临床应用
①诊断自身免疫性甲状腺疾病
②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素
③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素
④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素
⑤Down's综合征患者出现甲减的危险因素
⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素
⑦流产和体外授精失败的危险因素
TgAb
一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体
认为TgAb对甲状腺无损伤作用
Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难
测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高
TgAb测定的临床应用
自身免疫甲状腺疾病的诊断
意义与TPOAb基本相同
抗体滴度变化与TPOAb具有一致性
分化型甲状腺癌(DTC)
血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查
血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高
送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb
TRAb
广义的TRAb至少有三大类：
TSH受体抗体(狭义TRAb)：也称TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII) 。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。
TSH刺激抗体(TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。
TSH刺激阻断抗体 (TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。
个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。
TRAb测定方法：
测定TRAb(指TBII))采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目
测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作
检测方法的敏感性、特异性均不够理想
预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高
TRAb测定的临床应用
①有助于初发Graves病及"甲状腺功能正常的Graves眼病"的诊断。
②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。
③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。
甲状腺球蛋白测定
甲状腺球蛋白(Tg)由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。
血清Tg水平升高与以下三个因素有关：
甲状腺肿
甲状腺组织炎症和损伤
TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激
Tg测定
用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本
血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响
IMA 应用多于RIA
IMA有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低
建议：TgAb阳性患者选择RIA
IMA仅用于TgAb阴性患者
任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高
或过低。
IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较
大，有可能出现大剂量时的"hook"现象
"hook"现象：......（后略) ......
《中国甲状腺疾病诊治指南》
中华医学会内分泌学分会
甲状腺疾病实验室检查
? 甲状腺激素(TT4、TT3、FT4和FT3)测定
? TSH测定
? 甲状腺自身抗体(TPOAb、TgAb和TRAb)测定
? 甲状腺球蛋白(Tg)测定
? 降钙素(CT)测定
? 尿碘测定
? 甲状腺细针穿刺和细胞学检查 (FNAC)
? 超声检查
? 计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MRI)
血清甲状腺激素测定
TT4、TT3、 FT4和FT3
甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌
三碘甲腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来
T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式
循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合
甲状腺素结合球蛋白(TBG)60~75%
甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%
白蛋白(ALB) 10%
游离T4(FT4)仅约0.02%
循环中T3约99.7%特异性与TBG结合
游离T3(FT3)约0.3%
结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式
游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分
* 直接反映甲状腺功能状态
* 不受血清TBG浓度变化影响
总T4(TT4)、总T3 (TT3)为结合型与游离型之和。
正常成人血清
TT4水平为64～154 nmol/L(5～12 μg/dl)
TT3为1.2～2.9 nmol/L(80～190 ng/dL)
不同实验室及试剂盒略有差异
多采用竞争免疫测定法
趋势
非核素标记(标记物为酶、荧光或化学发光物质)
替代核素标记
正常成人血清
FT4为9～25 pmol/L(0.7～1.9 ng/dL)
FT3为2.1～5.4 pmol/L(0.14～0.35ng/dL)
不同方法及实验室差异较大
将游离型激素与结合型激素进行物理分离后
高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值
目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法
目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法
(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响
称为"游离激素估计值"更为合适
即FT4E和FT3E
蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4
蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4
免疫测定中的标记抗体法(labeled antibody methods)是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的方法
在某些情况下(如妊娠时)建议使用
游离T4指数(FT4I)和游离T3指数(FT3I)
FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3U
T3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值
(Thyroid Hormone Binding Ratio, THBR)
*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上
应参加全国或相应各省市的中心质控
TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标
甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化
甲亢
TT3增高常较TT4增高出现更早
TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感
T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高
T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高
甲减
TT4降低更明显，早期TT3可正常
许多严重的全身性疾病可有TT3降低
TT4在甲减诊断中起关键作用
凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3
测定结果，对TT4的影响较大
使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：
妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症
某些药物(雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等)
使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：
低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症
多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等)
有上述情况时应测定游离甲状腺激素
血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差
目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地
反映真正的游离激素水平
疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血
症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰)等
药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4↑
苯妥英钠、利福平等FT4↓
TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标
血清TSH测定
TSH测定方法
--------------------------
主要方法 灵敏度功能
( mU/L)--------------------------
第一代RIA1~2 诊断临床甲减
无法诊断甲亢
第二代 IRMA0.1~0.2 可以诊断甲亢
第三代 ICMA0.01~0.02
第四代 TRIFA 0.001--------------------------
* 第二代 敏感TSH( sTSH)测定
第三、四代超敏TSH(uTSH)测定
建议选择第三代以上的TSH测定方法
TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L
95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者
TSH值0.4~2.5 mIU/L
建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L(未达成共识)
TSH值0.1~0.4 mIU/L
老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加
需关注TSH正常值参考范围的调整及变化
各实验室应当制定自己的TSH正常范围
美国临床生物化学学会(NACB)建议:
正常人：120例、严格筛选
甲状腺自身抗体阴性(TPOAb、TgAb)
无甲状腺疾病的个人史和家族史
未触及甲状腺肿
未服用除雌激素外的药物
滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围
TSH测定的临床应用
①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy
②诊断亚临床甲状腺疾病
③监测原发性甲减L-T4替代治疗
TSH靶值0.2~2.0 mIU/L
0.5~3.0 (老年人)
④监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗
TSH靶值低危患者 0.1~0.5 mIU/L
高危患者<0.1
美国甲状腺学会(ATA)
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》
低危患者
指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切
除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸
润，治疗后第一次行131I全身扫描(WBS)时未见甲状腺外
131I摄取。
高危患者
指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或
131I清除治疗后131I全身扫描(WBS)时可见甲状腺外131I摄取。
⑤甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)患者TSH检测：
建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)
并联合应用FT4/TT4测定
⑥中枢性甲减的诊断：
原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减
⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：
甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。
甲状腺自身抗体测定
TPOAb、TgAb和TRAb
国际推荐的命名
甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)
甲状腺球蛋白抗体(TgAb)
TSH受体抗体(TRAb)
甲状腺抗体测定的标准化
主张采用MRC国际参考试剂
TPOAb
一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体(IgG型为主)
诊断自身免疫性甲状腺疾病
可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用
参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关
高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原
RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高
阳性切点值(cut-off value)变化很大
各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异
美国临床生物化学学会(NACB)建议：
甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的
正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向
的个体。
"正常人"选择条件：
男性
年龄小于30岁
血清TSH水平0.5~2.0 mIU/L
无甲状腺肿大
无甲状腺疾病的个人史或家族史
无非甲状腺的自身免疫性疾病(如SLE或糖尿病)
TPOAb测定的临床应用
①诊断自身免疫性甲状腺疾病
②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素
③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素
④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素
⑤Down's综合征患者出现甲减的危险因素
⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素
⑦流产和体外授精失败的危险因素
TgAb
一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体
认为TgAb对甲状腺无损伤作用
Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难
测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高
TgAb测定的临床应用
自身免疫甲状腺疾病的诊断
意义与TPOAb基本相同
抗体滴度变化与TPOAb具有一致性
分化型甲状腺癌(DTC)
血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查
血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高
送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAb
TRAb
广义的TRAb至少有三大类：
TSH受体抗体(狭义TRAb)：也称TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII) 。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。
TSH刺激抗体(TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。
TSH刺激阻断抗体 (TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。
个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。
TRAb测定方法：
测定TRAb(指TBII))采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目
测定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作
检测方法的敏感性、特异性均不够理想
预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高
TRAb测定的临床应用
①有助于初发Graves病及"甲状腺功能正常的Graves眼病"的诊断。
②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。
③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。
甲状腺球蛋白测定
甲状腺球蛋白(Tg)由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。
血清Tg水平升高与以下三个因素有关：
甲状腺肿
甲状腺组织炎症和损伤
TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激
Tg测定
用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本
血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响
IMA 应用多于RIA
IMA有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低
建议：TgAb阳性患者选择RIA
IMA仅用于TgAb阴性患者
任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高
或过低。
IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较
大，有可能出现大剂量时的"hook"现象
"hook"现象：......（后略) ......
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