上消化道出血的程序处理.ppt
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参见附件(115KB)。
上消化道出血的程序处理
一、确定是否上消化道出血
* 定义：上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。
* 临床表现：
特殊表现：
1.呕血(hematemesis)：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。
2.黑便(melena)：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。
3.血便
4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。
UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。
一般失血表现
1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
二、估计出血严重性并作出相应处理
* 估计血流动力学状况
卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。
仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%?20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。
* 估计有无活动性出血
就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2?3倍。
提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。
* 估计患者 基础健康状况
了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。
三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等)，以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。
留置胃管。
四、止血的经验性治疗
1. 一般治疗
* 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服
* 孟氏液口服
* 凝血酶、云南白药口服
* 巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射
* 氨甲环酸静脉注射或滴注
* 氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注
* 维生素K肌肉或静脉注射
2. 门静脉高压相关性出血的治疗--降低门脉压
* 血管加压素及其类似物
* 生长抑素及其类似物
3. 非门静脉相关性出血的治疗--提高胃内pH值
* H2RA
* PPIs
五、病因诊断-紧急内镜检查
* 适应证：原则上急性上消化道出血患者
应接受紧急内镜检查。主要指
征为高度怀疑EUB、不明原因
的再出血、手术风险大的术前
检查以及休克、体位性生命指
征改变、输血量大、HCT<30%
的患者(须在纠正后进行)。
* 禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的
慢性肺病、血流动力学尚不稳
定(以上为相对禁忌)，患者
不合作或拒绝、急腹症、有严
重基础疾患尚未得到有效处理
则为绝对禁忌证。
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。
* 内镜下估计出血持续或再出血的危险性
内镜所见出血危险性(%)
食管静脉曲张出血50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管 50
红色或黑色斑 5 ~10
溃疡底部清洁0 ~ 1
六、决定性治疗
1. 药物治疗
2. 内镜治疗
* 前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生
内镜技术娴熟。
* 方法：
非门静脉高压性出血
物理学方法： (1)压迫法；(2)钳夹法；
(3)电凝法；(4)微波法；
(4)热凝探头法；
(5)激光法 等。
化学方法：(1)注射乙醇；(2)注射高渗盐水；(3)注射去甲肾上腺素生理盐水；(4)喷洒凝血或缩血管药(如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等)；(5)喷洒中药(如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等)；(6)局部保护剂(如硫糖铝混悬剂)；(7)注射硬化剂。
食管胃底静脉曲张出血：
(1) 硬化治疗；
(2)套扎治疗；
(3)注射组织胶。
3.介入治疗
(1)选择性动脉内药物灌注术；
(2)选择性动脉内栓塞术；
(3)经颈静脉肝内门体分流术
(TIPSS)。
4.外科手术治疗
七、预后
与病死率有关的危险因素：
年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度(血流动力学后果及输血量)、住院期间活动出血或再出血、内镜所见(动脉性喷血、EUB)等。
伴随疾病与消化道出血病死率的关系
伴随疾病 病死率(%)
肾病 29.4
急性肾功能衰竭63.6
肝病 24.6
黄疸42.4
肺病 22.6
呼吸衰竭 57.4
心脏病 12.5
充血性心衰 28.4
附：少见的上消化道出血病因
(一)、西瓜胃(watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)
* 一般情况
年龄：50~90岁，70岁左右居多。
* 临床表现
黑便、隐血便、缺铁性贫血。
* 内镜特点
位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹(虎
纹)，平坦、略隆，向外辐射，自发
出血。
* 黏膜活检
小凹增生，黏膜固有层纤维肌
性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛
细血管扩张，局部血栓形成。
* 发病机制
不明，多为特发性，也可合并
肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发
现本病可并发胃窦鳞腺癌。
* 治疗
H2RA及PPI无效。
糖皮质激素有效，但不推荐。
内镜下激光治疗(40~60W ， 固定脉
冲0.5sec ；1~3 次，治愈率>90% )。
手术切除胃窦。
(二)黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)
* 发病机制
胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表
面受压→溃疡→动脉受侵→大出血
* 部位
好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；
* 临床特点
出血速度快、量大
* 术前诊断
选择性胃左动脉造影(出血时)
内镜检出率<30%
* 治疗
选择性胃左动脉插管灌注加压素
手术
(三)、门静脉高压异位曲张静脉出血
*机制
内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后
→门静脉压力更高→门静脉系其它血
管扩张、破裂。
*诊断
内镜检查
门静脉造影
(四)、异位胃黏膜和异位胰腺
* 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内
* 约20%并发慢性复发性少量出血
* 往往需手术探查方能诊断
(五)、小肠出血
有时误为上消化道出血
上消化道出血的程序处理
一、确定是否上消化道出血
* 定义：上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。
* 临床表现：
特殊表现：
1.呕血(hematemesis)：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。
2.黑便(melena)：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。
3.血便
4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。
UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。
一般失血表现
1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
二、估计出血严重性并作出相应处理
* 估计血流动力学状况
卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。
仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%?20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。
* 估计有无活动性出血
就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2?3倍。
提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。
* 估计患者 基础健康状况
了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。
三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等)，以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。
留置胃管。
四、止血的经验性治疗
1. 一般治疗
* 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服
* 孟氏液口服
* 凝血酶、云南白药口服
* 巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射
* 氨甲环酸静脉注射或滴注
* 氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注
* 维生素K肌肉或静脉注射
2. 门静脉高压相关性出血的治疗--降低门脉压
* 血管加压素及其类似物
* 生长抑素及其类似物
3. 非门静脉相关性出血的治疗--提高胃内pH值
* H2RA
* PPIs
五、病因诊断-紧急内镜检查
* 适应证：原则上急性上消化道出血患者
应接受紧急内镜检查。主要指
征为高度怀疑EUB、不明原因
的再出血、手术风险大的术前
检查以及休克、体位性生命指
征改变、输血量大、HCT<30%
的患者(须在纠正后进行)。
* 禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的
慢性肺病、血流动力学尚不稳
定(以上为相对禁忌)，患者
不合作或拒绝、急腹症、有严
重基础疾患尚未得到有效处理
则为绝对禁忌证。
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。
* 内镜下估计出血持续或再出血的危险性
内镜所见出血危险性(%)
食管静脉曲张出血50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管 50
红色或黑色斑 5 ~10
溃疡底部清洁0 ~ 1
六、决定性治疗
1. 药物治疗
2. 内镜治疗
* 前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生
内镜技术娴熟。
* 方法：
非门静脉高压性出血
物理学方法： (1)压迫法；(2)钳夹法；
(3)电凝法；(4)微波法；
(4)热凝探头法；
(5)激光法 等。
化学方法：(1)注射乙醇；(2)注射高渗盐水；(3)注射去甲肾上腺素生理盐水；(4)喷洒凝血或缩血管药(如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等)；(5)喷洒中药(如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等)；(6)局部保护剂(如硫糖铝混悬剂)；(7)注射硬化剂。
食管胃底静脉曲张出血：
(1) 硬化治疗；
(2)套扎治疗；
(3)注射组织胶。
3.介入治疗
(1)选择性动脉内药物灌注术；
(2)选择性动脉内栓塞术；
(3)经颈静脉肝内门体分流术
(TIPSS)。
4.外科手术治疗
七、预后
与病死率有关的危险因素：
年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度(血流动力学后果及输血量)、住院期间活动出血或再出血、内镜所见(动脉性喷血、EUB)等。
伴随疾病与消化道出血病死率的关系
伴随疾病 病死率(%)
肾病 29.4
急性肾功能衰竭63.6
肝病 24.6
黄疸42.4
肺病 22.6
呼吸衰竭 57.4
心脏病 12.5
充血性心衰 28.4
附：少见的上消化道出血病因
(一)、西瓜胃(watermelon stomach;胃窦血管扩张症，gastric antral vascular ectasia,GAVE)
* 一般情况
年龄：50~90岁，70岁左右居多。
* 临床表现
黑便、隐血便、缺铁性贫血。
* 内镜特点
位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹(虎
纹)，平坦、略隆，向外辐射，自发
出血。
* 黏膜活检
小凹增生，黏膜固有层纤维肌
性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛
细血管扩张，局部血栓形成。
* 发病机制
不明，多为特发性，也可合并
肝硬化、PBC、硬皮病等。近年发
现本病可并发胃窦鳞腺癌。
* 治疗
H2RA及PPI无效。
糖皮质激素有效，但不推荐。
内镜下激光治疗(40~60W ， 固定脉
冲0.5sec ；1~3 次，治愈率>90% )。
手术切除胃窦。
(二)黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)
* 发病机制
胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表
面受压→溃疡→动脉受侵→大出血
* 部位
好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；
* 临床特点
出血速度快、量大
* 术前诊断
选择性胃左动脉造影(出血时)
内镜检出率<30%
* 治疗
选择性胃左动脉插管灌注加压素
手术
(三)、门静脉高压异位曲张静脉出血
*机制
内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后
→门静脉压力更高→门静脉系其它血
管扩张、破裂。
*诊断
内镜检查
门静脉造影
(四)、异位胃黏膜和异位胰腺
* 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内
* 约20%并发慢性复发性少量出血
* 往往需手术探查方能诊断
(五)、小肠出血
有时误为上消化道出血
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