1 临床指南巍

    急性1 卜 静脉曲张性上消化道出血诊治指南( 草案) — 中华内科杂志编委会

    1 定义

    急性非静脉曲张性上消化道出血 ( A c u t eNO 一

    n v a r i c e a lUP P e rG a s t r o i n t e s t i n a lB 1 e e d i n g，A N V UG IB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静

    脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血

    和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年

    发病率为50一1 5 0 /l0 万，病死率为6 %一1 0 %。

    Z A N V UG I B 的诊断

    2 . 1患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、 血压降低等周围循环衰竭征象， 急性上

    消化道出血诊断基本可成立。

    2 . 2内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发

    现有出血病灶，A N V UG IB诊断可确立。

    2 . 3下列情况可误诊为A N VUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管， 服某些药物( 如

    铁剂、 秘剂等) 和食物( 如动物血等) 引起粪便发黑。

    对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

    2 . 4部分患者出血量较大， 肠蠕动过快也可出现血

    便。 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出

    血，此类患者不应漏诊。

    3 A N V UG I B 的病因诊断

    3 . IA N VUG IB的病因繁多，多为上消化道病变

    所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、 应激性溃疡、 急慢性上消化道薪膜

    炎症最为常见。 少见的有Mal lory一 We iss综合征、上消化道血管畸形、 D le ula foy 溃疡、 食管裂孔庙、胃戮膜脱垂或套叠、 急性胃扩张或扭转、 理化和放

    射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆

    管肿瘤等。 某些全身性疾病， 如感染、 肝肾功能障

    碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。

    3 . 2重视病史与体征在病因诊断中的作用: 如消化

    性溃疡有慢性反复发作上腹痛史， 应激性溃疡患者

    多有明确的创伤史。 恶性肿瘤患者多有乏力、 食欲

    不振、消瘦等症状;有黄疽、 右上腹绞痛症状应考

    虑胆道出血。

    斗 3 内 镜 是 病因 诊 断 中 的 关 键 检 查 : (l ) 内 镜 检 查 能发现上消化道戮膜的病变， 应尽早在出血后24一

    48小时内进行， 并备好止血药物和器械。( 2)有内

    镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率>1 20次/

    niln ， 收缩压< 9 0r 。 刀 。Hg( IkPa = 7 . smm Hg )

    或较基础收缩压降低> 30 mmH g 、 血红蛋白< 50

    9 / L 等， 应先迅速纠正循环衰竭， 血红蛋白上升至

    70 9 / L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行

    血氧饱和度和心电、 血压监护。( 3) 应仔细检查贵

    门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球

    部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。

    当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者， 应深

    插内镜至乳头部检查。发现有2 个以上的病变， 要

    判断哪个是出血性病灶。

    3 . 4内镜阴性患者的病因检查:( 1)仍有活动性出

    血的患者， 应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉

    造影， 以明确出血部位和病因， 必要时同时作栓塞

    止血治疗。( 2) 在出血停止， 病情稳定后可作胃肠

    钡剂造影或放射性核素扫描 ( 如9 9m锡标记患者的

    红细胞) ，但此检查特异性差。( 3) 对慢性隐性出

    血或少量出血者， 可考虑作小肠镜检查。( 4 ) 对经

    各种检查仍未能明确诊断而出血不停者， 病情紧急

    时可考虑剖腹探查， 可在术中结合内镜检查， 明确

    继续医学教育 第21卷第3 期1 恢床指南

    出血部位。

    4 A N V UG I B 的定性诊断

    对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在

    直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等

    影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿

    瘤的诊断。

    5 出血严重度与预后的判断

    5 . 1必要的化验检查:常用化验项目包括胃液或

    呕吐物或粪便隐血试验、 外周血红细胞计数、 血红

    蛋白浓度、 红细胞压积 ( Hct) 等。 为明确病因、 判

    断病情和指导治疗， 尚需进行凝血功能试验 ( 如出

    凝血时间、凝血酶原时间) 、血肌醉和尿素氮、肝

    功能、肿瘤标志物等检查。

    5 . 2失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相

    关， 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便， 而部分血

    液贮留在胃肠道内未排出， 故难以根据呕血或黑便

    量判断出血量。 常根据临床综合指标判断失血量的

    多寡， 对出血量判断通常分为:大量出血 ( 急性循

    环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在1000ml

    以上或血容量减少20%以上) 、显性出血 ( 呕血或

    黑便， 不伴循环衰竭) 和隐性出血 ( 粪隐血试验阳

    性) 。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改

    变 ( 伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失

    血量 ( 见表1 ) ......