2 0 0 5年 1月第4 4卷第 1期 C h i n J l n t e m M e d , J a n u a r y 2 0 0 5,V o l 4 4,N o . 1

    急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南【 草案)

    中华内科杂志编委会

    一

    、定义

    急性非静脉曲张性上消化道出血 ( a c u t e n o n v a r i c e a l

    u p p e r g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ， A N V U G I B ) 系指屈氏韧带以上

    的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血， 包括胰管或胆管

    的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血， 年发

    病率为5 0～1 5 0 / 1 0万， 病死率为6 %～1 0 % 。

    二、 A N V U G I B的诊断

    1 . 患者出现呕血、 黑便症状及头晕、 面色苍白、 心率增

    快、 血压降低等周围循环衰竭征象， 急性上消化道出血诊断

    基本可成立。

    2 . 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有

    出血病灶， A N VU G I B诊断可确立。

    3 . 下列情况可误诊为A N V U G I B： 某些口、 鼻、 咽部或呼

    吸道病变出血被吞入食管， 服某些药物( 如铁剂、 铋剂等) 和

    食物( 如动物血等) 引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。

    4 . 部分患者出血量较大， 肠蠕动过快也可出现血便。少

    数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血， 此类患者不

    应漏诊。

    三、 A N V U G I B的病因诊断

    1 . A N V U G I B的病因繁多， 多为上消化道病变所致， 少数

    为胆胰疾患引起， 其中以消化性溃疡、 上消化道肿瘤、 应激性

    溃疡、 急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有

    Ma l l o r y - We i s s 综合征、 上消化道血管畸形、 D i e u l a f o y溃疡、 食

    管裂孔疝、 胃黏膜脱垂或套叠、 急性胃扩张或扭转、 理化和放

    射损伤、 壶腹周围肿瘤、 胰腺肿瘤、 胆管结石、 胆管肿瘤等。

    某些全身性疾病， 如感染、 肝肾功能障碍、 凝血机制障碍、 结

    缔组织病等也可引起本病。

    2 . 重视病史与体征在病因诊断中的作用： 如消化性溃疡

    有慢性反复发作上腹痛史， 应激性溃疡患者多有明确的创伤

    史。恶性肿瘤患者多有乏力、 食欲不振、 消瘦等症状； 有黄

    疸、 右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

    3 . 内镜是病因诊断中的关键检查：( 1 )内镜检查能发

    现上消化道黏膜的病变， 应尽早在出血后 2 4～ 4 8 h内进行，并备好止血药物和器械。( 2 )有内镜检查禁忌证者不宜作

    此检查： 如心率 >1 2 0~/ m i n ， 收缩压 < 9 0 m m Hg ( 1 k P a=

    整理者单位： 2 0 0 4 3 3上海， 第二军医大学长海医院消化科( 李兆

    申、 湛先保)

    通信作者： 李兆申， E m a i l ： z h s l i @8 1 8 9 0 . n e t

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    7 3·

    .

    标 准 与讨 论 .

    7 ， 5 mm Hg ) 或较基础收缩压降低 >3 0 m m Hg 、 血红蛋白

    <5 0 g / L 等， 应先迅速纠正循环衰竭， 血红蛋 白上升至

    7 O g / L 后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和

    度和心电、 血压监护。( 3 )应仔细检查贲门、 胃底部、 胃体垂

    直部、 胃角小弯、 十二指肠球部后壁及球后处， 这些部位是易

    遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病

    变者， 应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。

    4 . 内镜阴性患者的病因检查：( 1 )仍有活动性出血的

    患者， 应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影， 以明确

    出血部位和病因， 必要时同时作栓塞止血治疗。( 2 )在出血

    停止， 病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描

    ( 如 锝标记患者的红细胞) ， 但此检查特异性差。( 3 )对

    慢性隐性出血或少量出血者， 可考虑作小肠镜检查。( 4 )对

    经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者， 病情紧急时可考

    虑剖腹探查， 可在术中结合内镜检查，明确出血部位。

    四、 A N V U G I B的定性诊断

    对内镜检查发现的病灶， 只要情况许可， 应在直视下进

    行活组织检查以明确病灶性质， 对钡剂等影像检查应根据其

    特点做出是炎症、 溃疡或恶性肿瘤的诊断。

    五、 出血严重度与预后的判断

    1 . 必要的化验检查： 常用化验项目包括胃液或呕吐物或

    粪便隐血试验、 外周血红细胞计数、 血红蛋白浓度、 红细胞压

    积( H c t ) 等。为明确病因、 判断病情和指导治疗， 尚需进行凝

    血功能试验( 如出凝血时间、 凝血酶原时间) 、 血肌酐和尿素

    氮、 肝功能、 肿瘤标志物等检查。

    2 . 失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关， 因呕

    血与黑便混有胃内容物与粪便， 而部分血液贮留在胃肠道内

    未排出， 故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床

    综合指标判断失血量的多寡， 对出血量判断通常分为： 大量

    出血( 急性循环衰竭， 需输血纠正者。一般出血量在1 0 0 0 m l

    以上或血容量减少2 0 %以上) 、 显性出血( 呕血或黑便， 不伴

    循环衰竭) 和隐性出血( 粪隐血试验阳性) 。临床可以根据

    血容量减少导致周围循环的改变( 伴随症状、 脉搏和血压、 化

    验检查) 来判断失血量( 见表 1 ) 。

    3 . 活动性出血的判断：判断出血有无停止， 对决定治疗

    措施极有帮助。如果患者症状好转、 脉搏及血压稳定、 尿量

    足(> 3 0 m l / h ) ， 提示出血停止。( 1 )临床上， 下述症候与化

    验提示有活动性出血： ①呕血或黑便次数增多， 呕吐物呈鲜

    红色或排出暗红血便， 或伴有肠鸣音活跃； ②经快速输液输

    维普资讯 http://www.cqvip.com 中华内科杂志2 0 o 5年 1月第4 4卷第 1期 C h i n J I n t e r n Me d . J a n u a r y 2 0 o 5 .V o l 4 4.N o . 1

    血， 周围循环衰竭的表现未见明显改善， 或虽暂时好转而又

    恶化， 中心静脉压仍有波动， 稍稳定又再下降； ③红细胞计

    数、 血红蛋白测定与 H c t 继续下降， 网织红细胞计数持续增

    高； ④补液与尿量足够的情况下， 血尿素氮持续或再次增高。

    ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。( 2 )内镜检查根据溃疡基底

    特征， 可用来判断病变是否稳定， 凡基底有血凝块、 血管显露

    等易于再出血， 内镜检查时对出血灶病变应作 F o r r e s t 分级

    ( 见表2 ) [ 引。

    4 . 预后的评估：( 1 )病情严重程度分级： 一般根据年

    龄、 有无伴发病、 失血量等指标将 A N V U G I B分为轻、 中、 重

    度。年龄超过6 5岁、 伴发重要器官疾患、 休克、 血红蛋白浓

    度低、 需要输血者再出血危险性增高 ......