整理者单位:200433 上海,第二军医大学长海医院消化科(李兆

    申、湛先保)

    通信作者:李兆申,Email : zhsli @81890. net

    · 标准与讨论·

    急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)

    中华内科杂志编委会

    一、定义

    急性非静脉曲张性上消化道出血 ( acute nonvariceal

    upper gast rointestinal bleeding , ANVU GIB)系指屈氏韧带以

    上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血 ,包括胰管或胆

    管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 ,年

    发病率为 50～150/ 10万 ,病死率为 6 %～10 % [ 1 ,2 ]。

    二、 ANVU GIB的诊断

    1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增

    快、血压降低等周围循环衰竭征象 ,急性上消化道出血诊断

    基本可成立。

    2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有

    出血病灶 ,ANVU GIB诊断可确立。

    3.下列情况可误诊为 ANVU GIB :某些口、鼻、咽部或呼

    吸道病变出血被吞入食管 ,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和

    食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕

    吐物或粪便隐血试验。

    4.部分患者出血量较大 ,肠蠕动过快也可出现血便。少

    数患者仅有周围循环衰竭征象 ,而无显性出血 ,此类患者不

    应漏诊。

    三、 ANVU GIB的病因诊断

    1. ANVU GIB 的病因繁多 ,多为上消化道病变所致 ,少

    数为胆胰疾患引起 ,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激

    性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有

    Mallory2Weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、食

    管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放

    射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。

    某些全身性疾病 ,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结

    缔组织病等也可引起本病。

    2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡

    有慢性反复发作上腹痛史 ,应激性溃疡患者多有明确的创伤

    史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状;有黄

    疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。

    3.内镜是病因诊断中的关键检查: (1) 内镜检查能发现

    上消化道黏膜的病变 ,应尽早在出血后 24～48 h 内进行 ,并

    备好止血药物和器械。(2) 有内镜检查禁忌证者不宜作此

    检查:如心率 > 120 次/ min ,收缩压 < 90 mm Hg (1 kPa =

    7. 5 mm Hg)或较基础收缩压降低 > 30 mm Hg、血红蛋白

    < 50 g/ L等 ,应先迅速纠正循环衰竭 ,血红蛋白上升至

    70 g/ L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和

    度和心电、血压监护。(3) 应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂

    直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处 ,这些部位是易

    遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病

    变者 ,应深插内镜至乳头部检查。发现有 2 个以上的病变 ,要判断哪个是出血性病灶。

    4.内镜阴性患者的病因检查: (1) 仍有活动性出血的患

    者 ,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影 ,以明确出

    血部位和病因 ,必要时同时作栓塞止血治疗。(2) 在出血停

    止 ,病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m

    锝标记患者的红细胞) ,但此检查特异性差。(3) 对慢性隐

    性出血或少量出血者 ,可考虑作小肠镜检查。(4) 对经各种

    检查仍未能明确诊断而出血不停者 ,病情紧急时可考虑剖腹

    探查 ,可在术中结合内镜检查 , 明确出血部位。

    四、 ANVU GIB的定性诊断

    对内镜检查发现的病灶 ,只要情况许可 ,应在直视下进

    行活组织检查以明确病灶性质 ,对钡剂等影像检查应根据其

    特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。

    五、出血严重度与预后的判断

    1.必要的化验检查:常用化验项目包括胃液或呕吐物或

    粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压

    积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗 ,尚需进行凝

    血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 、血肌酐和尿素

    氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。

    2.失血量的判断: 病情严重度与失血量呈正相关 ,因呕

    血与黑便混有胃内容物与粪便 ,而部分血液贮留在胃肠道内

    未排出 ,故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床

    综合指标判断失血量的多寡 ,对出血量判断通常分为:大量

    出血(急性循环衰竭 ,需输血纠正者。一般出血量在1000 ml

    以上或血容量减少 20 %以上) 、显性出血(呕血或黑便 ,不伴

    循环衰竭)和隐性出血(粪隐血试验阳性) 。临床可以根据血

    容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验

    检查)来判断失血量(见表 1) 。

    3.活动性出血的判断: 判断出血有无停止 ,对决定治疗

    措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量

    足( > 30 ml/ h) ,提示出血停止。(1) 临床上 ,下述症候与化

    验提示有活动性出血: ①呕血或黑便次数增多 ,呕吐物呈鲜

    红色或排出暗红血便 ,或伴有肠鸣音活跃; ②经快速输液输

    · 37 · 中华内科杂志 2005年 1 月第 44 卷第 1 期 Chin J Intern Med ,January 2005 , Vol 44 , No. 1血 ,周围循环衰竭的表现未见明显改善 ,或虽暂时好转而又

    恶化 ,中心静脉压仍有波动 ,稍稳定又再下降; ③红细胞计

    数、血红蛋白测定与 Hct 继续下降 ,网织红细胞计数持续增

    高; ④补液与尿量足够的情况下 ,血尿素氮持续或再次增高。

    ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。(2) 内镜检查根据溃疡基底

    特征 ,可用来判断病变是否稳定 ,凡基底有血凝块、血管显露

    等易于再出血 ,内镜检查时对出血灶病变应作 Forrest 分级

    (见表 2)

    [ 3 ]。

    表 1 上消化道出血病情严重程度分级

    分级 年龄(岁) 伴发病 失血量(ml) 血压(mm Hg) 脉搏(次/分) 血红蛋白(g/ L) 症状

    轻度 < 60 无 < 500 基本正常 正常 无变化 头昏

    中度 < 60 无 500～1000 下降 > 100 70～100 晕厥、口渴、少尿

    重度 > 60 有 > 1500 收缩压< 80 > 120 < 70 肢冷、少尿、意识模糊

    表 2 出血性消化性溃疡的 Forrest 分级

    Forrest 分级 溃疡病变 再出血概率( %) Forrest 分级 溃疡病变 再出血概率( %)

    Ⅰ a 喷射样出血 55 Ⅱb 附着血凝块 22

    Ⅰb 活动性渗血 55 Ⅱ c 黑色基底 10

    Ⅱ a 血管显露 43 Ⅲ 基底洁净 5

    表 3 急性上消化道出血患者的 Rockall再出血和死亡危险性评分系统

    变量 评 分

    0 1 2 3

    年龄(岁) < 60 60～79 ≥80

    休克 无休克3

    心动过速△ 低血压▲

    伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病 和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播 散

    内镜诊断 无病变,Mallory2Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病

    内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留,黏附 血凝块,血管显露或喷血

    注:

    3

    收缩压> 100 mm Hg ,心率< 100 次/分 ;

    △收缩压> 100 mm Hg ,心率> 100 次/分 ;

    ▲收缩压< 100 mm Hg ,心率 > 100 次/分

    4.预后的评估: (1) 病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将 ANVU GIB 分为轻、中、重度 ......