第四篇 第十六章 肝性脑病.ppt
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参见附件(137KB)。
定 义
* 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷(hepatic coma) 。
* 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制
* 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE)：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
病因和发病机制
* 各型肝硬化
* 门体分流手术
* 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎
药物性肝病
* 原发性肝癌和继发性肝癌
* 妊娠期急性脂肪肝
* 严重胆系感染
诱
因
* 上消化道出血
* 大量排钾利尿、放腹水
* 高蛋白饮食
* 催眠镇静药、麻醉药
* 便秘
* 尿毒症
* 外科手术
* 感染
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
* 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解(4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解
* 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨
* 骨骼肌和心肌
2、氨的清除
* 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素
* 脑、肝、肾：
?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
* 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨
* 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
* 芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
* 支链氨基酸(BCAA)：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
* BCAA/AAA：正常>3
HE<1
* 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑
* BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制
临床表现
取决于：
* 原有肝病的性质
* 肝细胞损害的轻重缓急
* 诱因
HE的临床分类
* 急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状
* 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因
* 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试
HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期
* I期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常
* II(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变
* III期(昏睡期)：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常
* IV期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠
原发肝病表现
* 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现
* 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流
实验室和其他检查
* 血氨：慢性HE多↑，急性多正常
* 脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的?波或三相波，也有1～3次/秒的?波
* 诱发电位：有视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。SEP价值较大
* 心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验
* 影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
主要诊断依据
* 严重肝病和/或广泛门体分流
* 精神错乱、昏睡或昏迷
* 肝性脑病的诱因
* 明显的肝功能损害或血氨增高
* 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病
鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别
治 疗
一、消除诱因
* 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪
* 及时控制感染及上消化道出血
* 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水
* 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
* 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好
* 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血
生理盐水或弱酸性溶液灌肠
33%硫酸镁30～60ml导泻
乳果糖灌肠：首选
* 抑制细菌生长：
抗生素应用
乳果糖口服：30～60g/d，分3次
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
* 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
盐酸精氨酸：10～20g
鸟氨酸门冬氨酸：20g/d
* 支键氨基酸
* GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱
氟马西平
* 人工肝
四、肝移植
五、其他对症治疗
* 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
* 保护脑细胞功能
* 保持呼吸道通畅
* 防治脑水肿
预 后
* 诱因明确且易消除者预后较好
* 肝功能较好的门体性脑病预后较好
* 肝功能差者预后较差
* 暴发性肝功衰所致的HE预后最差
复习思考题
1.肝性脑病的常见诱因有哪些？
2.肝性脑病各期的临床特点。
3.肝性脑病诊断的主要依据。
4.肝性脑病的治疗原则。
5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？
6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？
定 义
* 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷(hepatic coma) 。
* 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制
* 亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE)：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
病因和发病机制
* 各型肝硬化
* 门体分流手术
* 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎
中毒性肝炎
药物性肝病
* 原发性肝癌和继发性肝癌
* 妊娠期急性脂肪肝
* 严重胆系感染
诱
因
* 上消化道出血
* 大量排钾利尿、放腹水
* 高蛋白饮食
* 催眠镇静药、麻醉药
* 便秘
* 尿毒症
* 外科手术
* 感染
氨中毒学说
一、氨的形成和代谢
1、氨的形成
* 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解(4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解
* 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨
* 骨骼肌和心肌
2、氨的清除
* 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素
* 脑、肝、肾：
?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸
谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺
* 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨
* 肺：血氨过高时，肺部呼出少量
?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
* 芳香族氨基酸(AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸
* 支链氨基酸(BCAA)：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸
* BCAA/AAA：正常>3
HE<1
* 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑
* BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制
临床表现
取决于：
* 原有肝病的性质
* 肝细胞损害的轻重缓急
* 诱因
HE的临床分类
* 急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状
* 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因
* 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试
HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期
* I期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常
* II(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变
* III期(昏睡期)：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常
* IV期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠
原发肝病表现
* 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现
* 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流
实验室和其他检查
* 血氨：慢性HE多↑，急性多正常
* 脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的?波或三相波，也有1～3次/秒的?波
* 诱发电位：有视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(AEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)。SEP价值较大
* 心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验
* 影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
主要诊断依据
* 严重肝病和/或广泛门体分流
* 精神错乱、昏睡或昏迷
* 肝性脑病的诱因
* 明显的肝功能损害或血氨增高
* 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病
鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别
治 疗
一、消除诱因
* 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪
* 及时控制感染及上消化道出血
* 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水
* 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
二、减少肠内有毒物的生成和吸收
* 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好
* 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血
生理盐水或弱酸性溶液灌肠
33%硫酸镁30～60ml导泻
乳果糖灌肠：首选
* 抑制细菌生长：
抗生素应用
乳果糖口服：30～60g/d，分3次
三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
* 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
盐酸精氨酸：10～20g
鸟氨酸门冬氨酸：20g/d
* 支键氨基酸
* GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱
氟马西平
* 人工肝
四、肝移植
五、其他对症治疗
* 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
* 保护脑细胞功能
* 保持呼吸道通畅
* 防治脑水肿
预 后
* 诱因明确且易消除者预后较好
* 肝功能较好的门体性脑病预后较好
* 肝功能差者预后较差
* 暴发性肝功衰所致的HE预后最差
复习思考题
1.肝性脑病的常见诱因有哪些？
2.肝性脑病各期的临床特点。
3.肝性脑病诊断的主要依据。
4.肝性脑病的治疗原则。
5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？
6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？
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