原发性甲状旁腺功能亢进.ppt
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原发性甲状旁腺功能亢进
北京协和医院内分泌科
邢小平
甲旁亢分类
? 原发性
? 继发性
? 三发性
? 假性
原发性甲旁亢的流行病学
? 欧美多见，发生率1：1000
? 女性多见，约为男性的2~3倍
? 发病年龄偏大，平均50 岁左右
病 理
? 腺瘤：占78~90%，多数为单个，少数为2个以上。
? 增生：占15~20%，通常4个腺
体都增生肥大。
? 腺癌：占0.5~3%，比腺瘤体积大。
原发性甲旁亢病理生理
甲状旁腺分泌PTH过多：
? 骨：加速骨吸收、破坏，骨钙释放增加
骨吸收指标血TRAP、ICTP，尿HOP、Pyd、 NTX 升高
骨形成指标血ALP、BGP、PICP升高
? 肾：增加肾小管对钙的重吸收
抑制近端肾小管对磷的重吸收
激活肾的1α羟化酶，使1α,25-双羟维生素D增多
? 肠：间接通过1α, 25-双羟维生素D的作用，促肠钙磷吸收
甲旁亢的临床表现
? 无症状：随着血钙筛选的应用，发现50%
患者无症状，仅有生化异常。
? 有症状：三组症状均发展缓慢
高血钙症状
骨骼病变
泌尿系症状
无症状甲旁亢
? 西方国家的比率：70~80% (1970 s钙筛查)
? 巴西进行钙筛查16年，目前比率达35%
? 香港钙筛查后比率无明显变化
临床表现
高血钙症状
一、中枢神经系统：淡漠 消沉 性格改变 记忆力减退或
烦躁 多虑 失眠 情绪不稳
突然衰老 偶有
严重精神病 更甚者昏迷
神经肌肉症状：易疲劳 四肢肌肉软弱
近端肌肉尤甚 重者肌肉
萎缩 可有肌电图异常
术后均可恢复
临床表现
高血钙症状
二、胃肠道系统：
胃肠道平滑肌张力降低 蠕动缓慢 因而纳差
腹胀腹痛 反酸 便秘 重者恶心呕吐
10~24%病人有溃疡病：
高血钙→刺激胃泌素分泌→胃酸增加
5~10%病人有急性或慢性胰腺炎发作：
钙沉着激活胰蛋白酶原或胰蛋白酶
临床表现
骨骼病变
全身或局部的骨关节疼痛伴明显压痛活动受限
典型病变是广泛脱钙 纤维性囊性骨炎囊肿形成
病理性骨折骨畸形如胸廓塌陷变窄椎体变形
骨盆畸形四肢弯曲身材变矮
棕色瘤-较大囊肿常有陈旧出血而呈棕色
国内报道的病例 80%以骨骼病变为主
或与泌尿系结石同时存在
临床表现
泌尿系症状
烦渴 多饮多尿肾绞痛血尿易泌尿系感染
反复单侧或双侧肾结石
可出现肾钙化晚期肾功能不全
原发性甲旁亢肾结石的发生：国外20%
国内41~49%
肾结石由原发性甲旁亢所致：国外2~10%
国内2.5%
临床表现
甲旁亢危象
也称高钙危象：病人血钙大于3.5~4.0mmol/l
同时有不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系
和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳
骤停死亡。
一旦发现必须紧急对症处理!
临床表现
体征
颈部可触及肿物者约10~30%
骨骼压痛局部隆起畸形身材缩短等
钙沉着于角膜约25%
心动过速或过缓心律失常Q-T间期缩短
可有血压增高
儿童甲旁亢13例
佝偻病体征11例
腕部增大呈手镯样9例
串珠肋10例
膝外翻10例
膝内翻1例
亨利氏沟1例
鸡胸1例
孟迅吾等 中华儿科杂志1995，33(2)：81
儿童甲旁亢13例骨X线相改变
头颅颗粒状改变8例耻骨联合软骨下吸收 3例
头颅囊状透亮区3例锁骨端软骨下吸收 2例
指骨骨膜下吸收12例纤维性囊性骨炎 2例
病理性骨折4例
(左肱骨2例、左尺桡骨、左肘关节各1例)
孟迅吾等 中华儿科杂志1995，33(2)：81
儿童甲旁亢13例骨X线相改变
长骨干骺端呈佝偻病改变 11例
(增宽呈杯口状、边缘呈毛刷状、有生长障碍线)
尺桡骨远端 7例
肱骨近端4例
骨盆变形 13例
孟迅吾等 中华儿科杂志1995，33(2)：81
原发性甲旁亢的诊断
分为两个步骤
第一定性诊断(鉴别诊断)
第二定位诊断
鉴别诊断
1、高钙血症：
多发性骨髓瘤其他系统恶性肿瘤有或
无溶骨性骨转移结节病维生素A、D过量
甲状腺功能亢进症
2、代谢性骨病：
骨质疏松症骨质软化症肾性骨营养不良
定位诊断(一)
1、颈部 B超：
采用高分辨率的B超探头可发现直径1 cm以上的
腺瘤我院张氏检测了55例原发性甲旁亢
诊断正确率81.8%
2、放射性核素检查：
① 125I和75Se硒蛋氨酸计算机减影技术据报
道可发现 82% 的病变
② 99m 锝 ( 99m Tc ) 和铊 ( 201 TI ) 双重同位素
减影扫描与手术符合率有报道达 92%
③ 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像
我院报道符合率94.1%
定位诊断(二)
3. 颈部和纵隔CT扫描：
对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大
对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67%
对颈部手术失败的病例，可利用CT检查除外纵隔病变
4. 静脉插管选择性分段取血测PTH：
为创伤性检查血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的
位置我院用此方法定位正确率为83.3%(20/24)
甲旁亢的手术适应症
* 有症状或有并发症者：均需手术治疗
*无症状而仅有轻度高血钙：尚有争论
1、可严密追随观察，如出现下列情况则需手术：
①X线片有骨吸收表现； ②肾功能减退；
③活动性尿路结石；④血钙水平≥3mmol/l；
⑤血PTH较正常增高2倍以上；
⑥严重的精神症，溃疡病，胰腺炎和高血压等。
甲旁亢的手术适应症
2、轻度高血钙就可造成靶器官损害。
另从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及
费用所换来的可能是病情的逐渐进展，
而手术可立刻终止病情发展，BMD可恢复正常
手术前准备
降低血钙缓解症状 使患者能够耐受手术
(一)扩容、促尿钙排泄：
生理盐水 速尿(绝对禁忌用噻嗪类利尿药)
(二)抑制骨吸收药物的应用：
1、二膦酸盐：采用静脉滴注给药，常用的制
剂为etidronate、pamidronate和clodronat
2、降钙素：常用鲑鱼降钙素2~8u/kg，鳗鱼降
钙素0.4~1.6u/kg，皮下或肌肉注射，每6~12
小时重复一次，降钙效果和持续时间有限
手术治疗
腺瘤：摘除
增生：切除3.5个腺体，也有采用4个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏在
肌肉中
腺癌：宜作根治手术四个腺体均应探查
第一次颈部手术的成功率达90%。
手术遗漏病变异位增生切除不足者达10%
手术并发症约1%，永久性甲旁减<0.5 %
手术后低钙血症
一般术前碱性磷酸酶很高又有纤维性囊性骨炎
骨密度极低者 术后会有严重的低钙血症
原因：
1、骨饥饿和骨修复：术后血中PTH浓度骤降
大量钙和磷迅速沉积于骨中
2、暂时性甲状旁腺功能减退
3、部分骨或肾对PTH作用的抵抗：发生于合并
有肾功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良
或严重的低镁血症
预后
骨痛：术后1~2周开始减轻，6~12月明显改善
骨结构明显修复：需2~4年或更久
活动受限：大多数术后1~2年可以正常活动并恢
复工作
高钙血症和高PTH血症：手术后即被纠正
不再形成新的泌尿系结石
已形成的泌尿系结石不会消失
已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复
甲旁亢的临床表现的东西方比较
西方国家骨病轻的原因
*70年代开始实施血钙筛查，早期发现甲旁亢
? 30年代末、40年代初实施重要的公共健康
政策-奶中加入VitD，减轻了甲旁亢的临床表现：
如纤维囊性骨炎的发生减少
代谢性骨病的诊疗常规
一. 钙 磷 代 谢
二. 骨 质 代 谢
三. 常 规 检 查
四. 大 概 分 类
一.钙磷代谢
(一)钙成人体内约有钙700~1500克，99%的钙存在于骨和牙齿中
1. 钙的吸收
部位：十二指肠及小肠上段，钙含量能显著影响小肠对钙的吸收
吸收率随钙量增加而显著下降，一般吸收率20~30%
2. 血钙：
离子钙 47%
蛋白结合钙 46%
螯合钙 3%
(1)血总钙与游离钙的关系
一般情况下：总钙 ↑ 游离钙↑反之亦然
特殊情况下：
酸中毒：总钙正常游离钙↑
碱中毒：总钙正常游离钙↓
甲旁亢：总钙↑游离钙↑ ↑
甲旁减：总钙↓↓游离钙↓
(2)蛋白结合钙
血浆蛋白减少时，蛋白结合钙↓，总钙↓，游离钙正常
如血白蛋白 < 40g/l 时，计算：(80%与白蛋白结合 20% 与球蛋白结合)
校正血钙值=总钙mg/dl + 0.8(40-白蛋白浓度g/l)
饮食钙维持血钙约5小时，超过则由骨钙动员
3.尿钙
24小时尿钙易受饮食的影响
正常情况下，晨空腹尿钙与24小时尿钙成正相关
某些情况下，如绝经后骨质疏松，24小时尿钙正常
而晨2小时尿钙高于正常
正常尿钙：成人 < 350mg/24小时(约1克元素钙/日饮食)
小儿 < 4~6mg/kg/24小时
如血浆蛋白浓度正常：
血钙 < 1.88mmol/l(7.5mg/dl)时
尿钙排量明显减少或等于零
(二)磷
成人体内约有磷400~800克，85%存在于骨和牙齿中
1.血磷
正常成人空腹血磷2.6~4.5mg%
儿童为4~7mg%(肾尚未发育完全)
正常情况下，血磷的稳定主要由尿磷的排泄调节
2.尿磷
? 经肾小球滤过的磷大部分被肾小管
(主要是近端肾小管)再吸收
? 正常肾磷阈0.65mmol/l(2mg/dl)，当血磷低于此值时，尿磷等于或接近零
(三)钙磷乘积常数
? 正常血中钙磷乘积常数为36~40，使类骨质矿化
? 钙磷乘积常数<20时，反映骨矿化缺陷，类骨质不能矿化
? 钙磷乘积常数>70时，易发生软组织异位钙化或骨化
1，25(OH)2D3 的产生
外源性：
蔬菜、菌类--VitD2(麦角骨化醇)
鱼肝、蛋黄、乳类--少量VitD3
(胆骨化醇)
? 25羟VitD3是体内含量最高的VitD代谢产物，生物活性为普通VitD3的2~5倍，其血中浓度代表VitD的营养状况
? 1，25双羟VitD3是体内活性最强的VitD......（后略) ......
原发性甲状旁腺功能亢进
北京协和医院内分泌科
邢小平
甲旁亢分类
? 原发性
? 继发性
? 三发性
? 假性
原发性甲旁亢的流行病学
? 欧美多见，发生率1：1000
? 女性多见，约为男性的2~3倍
? 发病年龄偏大，平均50 岁左右
病 理
? 腺瘤：占78~90%，多数为单个，少数为2个以上。
? 增生：占15~20%，通常4个腺
体都增生肥大。
? 腺癌：占0.5~3%，比腺瘤体积大。
原发性甲旁亢病理生理
甲状旁腺分泌PTH过多：
? 骨：加速骨吸收、破坏，骨钙释放增加
骨吸收指标血TRAP、ICTP，尿HOP、Pyd、 NTX 升高
骨形成指标血ALP、BGP、PICP升高
? 肾：增加肾小管对钙的重吸收
抑制近端肾小管对磷的重吸收
激活肾的1α羟化酶，使1α,25-双羟维生素D增多
? 肠：间接通过1α, 25-双羟维生素D的作用，促肠钙磷吸收
甲旁亢的临床表现
? 无症状：随着血钙筛选的应用，发现50%
患者无症状，仅有生化异常。
? 有症状：三组症状均发展缓慢
高血钙症状
骨骼病变
泌尿系症状
无症状甲旁亢
? 西方国家的比率：70~80% (1970 s钙筛查)
? 巴西进行钙筛查16年，目前比率达35%
? 香港钙筛查后比率无明显变化
临床表现
高血钙症状
一、中枢神经系统：淡漠 消沉 性格改变 记忆力减退或
烦躁 多虑 失眠 情绪不稳
突然衰老 偶有
严重精神病 更甚者昏迷
神经肌肉症状：易疲劳 四肢肌肉软弱
近端肌肉尤甚 重者肌肉
萎缩 可有肌电图异常
术后均可恢复
临床表现
高血钙症状
二、胃肠道系统：
胃肠道平滑肌张力降低 蠕动缓慢 因而纳差
腹胀腹痛 反酸 便秘 重者恶心呕吐
10~24%病人有溃疡病：
高血钙→刺激胃泌素分泌→胃酸增加
5~10%病人有急性或慢性胰腺炎发作：
钙沉着激活胰蛋白酶原或胰蛋白酶
临床表现
骨骼病变
全身或局部的骨关节疼痛伴明显压痛活动受限
典型病变是广泛脱钙 纤维性囊性骨炎囊肿形成
病理性骨折骨畸形如胸廓塌陷变窄椎体变形
骨盆畸形四肢弯曲身材变矮
棕色瘤-较大囊肿常有陈旧出血而呈棕色
国内报道的病例 80%以骨骼病变为主
或与泌尿系结石同时存在
临床表现
泌尿系症状
烦渴 多饮多尿肾绞痛血尿易泌尿系感染
反复单侧或双侧肾结石
可出现肾钙化晚期肾功能不全
原发性甲旁亢肾结石的发生：国外20%
国内41~49%
肾结石由原发性甲旁亢所致：国外2~10%
国内2.5%
临床表现
甲旁亢危象
也称高钙危象：病人血钙大于3.5~4.0mmol/l
同时有不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系
和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳
骤停死亡。
一旦发现必须紧急对症处理!
临床表现
体征
颈部可触及肿物者约10~30%
骨骼压痛局部隆起畸形身材缩短等
钙沉着于角膜约25%
心动过速或过缓心律失常Q-T间期缩短
可有血压增高
儿童甲旁亢13例
佝偻病体征11例
腕部增大呈手镯样9例
串珠肋10例
膝外翻10例
膝内翻1例
亨利氏沟1例
鸡胸1例
孟迅吾等 中华儿科杂志1995，33(2)：81
儿童甲旁亢13例骨X线相改变
头颅颗粒状改变8例耻骨联合软骨下吸收 3例
头颅囊状透亮区3例锁骨端软骨下吸收 2例
指骨骨膜下吸收12例纤维性囊性骨炎 2例
病理性骨折4例
(左肱骨2例、左尺桡骨、左肘关节各1例)
孟迅吾等 中华儿科杂志1995，33(2)：81
儿童甲旁亢13例骨X线相改变
长骨干骺端呈佝偻病改变 11例
(增宽呈杯口状、边缘呈毛刷状、有生长障碍线)
尺桡骨远端 7例
肱骨近端4例
骨盆变形 13例
孟迅吾等 中华儿科杂志1995，33(2)：81
原发性甲旁亢的诊断
分为两个步骤
第一定性诊断(鉴别诊断)
第二定位诊断
鉴别诊断
1、高钙血症：
多发性骨髓瘤其他系统恶性肿瘤有或
无溶骨性骨转移结节病维生素A、D过量
甲状腺功能亢进症
2、代谢性骨病：
骨质疏松症骨质软化症肾性骨营养不良
定位诊断(一)
1、颈部 B超：
采用高分辨率的B超探头可发现直径1 cm以上的
腺瘤我院张氏检测了55例原发性甲旁亢
诊断正确率81.8%
2、放射性核素检查：
① 125I和75Se硒蛋氨酸计算机减影技术据报
道可发现 82% 的病变
② 99m 锝 ( 99m Tc ) 和铊 ( 201 TI ) 双重同位素
减影扫描与手术符合率有报道达 92%
③ 99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像
我院报道符合率94.1%
定位诊断(二)
3. 颈部和纵隔CT扫描：
对颈部的病变甲状旁腺定位意义不大
对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率67%
对颈部手术失败的病例，可利用CT检查除外纵隔病变
4. 静脉插管选择性分段取血测PTH：
为创伤性检查血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的
位置我院用此方法定位正确率为83.3%(20/24)
甲旁亢的手术适应症
* 有症状或有并发症者：均需手术治疗
*无症状而仅有轻度高血钙：尚有争论
1、可严密追随观察，如出现下列情况则需手术：
①X线片有骨吸收表现； ②肾功能减退；
③活动性尿路结石；④血钙水平≥3mmol/l；
⑤血PTH较正常增高2倍以上；
⑥严重的精神症，溃疡病，胰腺炎和高血压等。
甲旁亢的手术适应症
2、轻度高血钙就可造成靶器官损害。
另从效价比来说，定期随诊所耗费的时间及
费用所换来的可能是病情的逐渐进展，
而手术可立刻终止病情发展，BMD可恢复正常
手术前准备
降低血钙缓解症状 使患者能够耐受手术
(一)扩容、促尿钙排泄：
生理盐水 速尿(绝对禁忌用噻嗪类利尿药)
(二)抑制骨吸收药物的应用：
1、二膦酸盐：采用静脉滴注给药，常用的制
剂为etidronate、pamidronate和clodronat
2、降钙素：常用鲑鱼降钙素2~8u/kg，鳗鱼降
钙素0.4~1.6u/kg，皮下或肌肉注射，每6~12
小时重复一次，降钙效果和持续时间有限
手术治疗
腺瘤：摘除
增生：切除3.5个腺体，也有采用4个腺体全部切除，然后取小部分作甲状旁腺自体移植，埋藏在
肌肉中
腺癌：宜作根治手术四个腺体均应探查
第一次颈部手术的成功率达90%。
手术遗漏病变异位增生切除不足者达10%
手术并发症约1%，永久性甲旁减<0.5 %
手术后低钙血症
一般术前碱性磷酸酶很高又有纤维性囊性骨炎
骨密度极低者 术后会有严重的低钙血症
原因：
1、骨饥饿和骨修复：术后血中PTH浓度骤降
大量钙和磷迅速沉积于骨中
2、暂时性甲状旁腺功能减退
3、部分骨或肾对PTH作用的抵抗：发生于合并
有肾功能衰竭、维生素D缺乏、肠吸收不良
或严重的低镁血症
预后
骨痛：术后1~2周开始减轻，6~12月明显改善
骨结构明显修复：需2~4年或更久
活动受限：大多数术后1~2年可以正常活动并恢
复工作
高钙血症和高PTH血症：手术后即被纠正
不再形成新的泌尿系结石
已形成的泌尿系结石不会消失
已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复
甲旁亢的临床表现的东西方比较
西方国家骨病轻的原因
*70年代开始实施血钙筛查，早期发现甲旁亢
? 30年代末、40年代初实施重要的公共健康
政策-奶中加入VitD，减轻了甲旁亢的临床表现：
如纤维囊性骨炎的发生减少
代谢性骨病的诊疗常规
一. 钙 磷 代 谢
二. 骨 质 代 谢
三. 常 规 检 查
四. 大 概 分 类
一.钙磷代谢
(一)钙成人体内约有钙700~1500克，99%的钙存在于骨和牙齿中
1. 钙的吸收
部位：十二指肠及小肠上段，钙含量能显著影响小肠对钙的吸收
吸收率随钙量增加而显著下降，一般吸收率20~30%
2. 血钙：
离子钙 47%
蛋白结合钙 46%
螯合钙 3%
(1)血总钙与游离钙的关系
一般情况下：总钙 ↑ 游离钙↑反之亦然
特殊情况下：
酸中毒：总钙正常游离钙↑
碱中毒：总钙正常游离钙↓
甲旁亢：总钙↑游离钙↑ ↑
甲旁减：总钙↓↓游离钙↓
(2)蛋白结合钙
血浆蛋白减少时，蛋白结合钙↓，总钙↓，游离钙正常
如血白蛋白 < 40g/l 时，计算：(80%与白蛋白结合 20% 与球蛋白结合)
校正血钙值=总钙mg/dl + 0.8(40-白蛋白浓度g/l)
饮食钙维持血钙约5小时，超过则由骨钙动员
3.尿钙
24小时尿钙易受饮食的影响
正常情况下，晨空腹尿钙与24小时尿钙成正相关
某些情况下，如绝经后骨质疏松，24小时尿钙正常
而晨2小时尿钙高于正常
正常尿钙：成人 < 350mg/24小时(约1克元素钙/日饮食)
小儿 < 4~6mg/kg/24小时
如血浆蛋白浓度正常：
血钙 < 1.88mmol/l(7.5mg/dl)时
尿钙排量明显减少或等于零
(二)磷
成人体内约有磷400~800克，85%存在于骨和牙齿中
1.血磷
正常成人空腹血磷2.6~4.5mg%
儿童为4~7mg%(肾尚未发育完全)
正常情况下，血磷的稳定主要由尿磷的排泄调节
2.尿磷
? 经肾小球滤过的磷大部分被肾小管
(主要是近端肾小管)再吸收
? 正常肾磷阈0.65mmol/l(2mg/dl)，当血磷低于此值时，尿磷等于或接近零
(三)钙磷乘积常数
? 正常血中钙磷乘积常数为36~40，使类骨质矿化
? 钙磷乘积常数<20时，反映骨矿化缺陷，类骨质不能矿化
? 钙磷乘积常数>70时，易发生软组织异位钙化或骨化
1，25(OH)2D3 的产生
外源性：
蔬菜、菌类--VitD2(麦角骨化醇)
鱼肝、蛋黄、乳类--少量VitD3
(胆骨化醇)
? 25羟VitD3是体内含量最高的VitD代谢产物，生物活性为普通VitD3的2~5倍，其血中浓度代表VitD的营养状况
? 1，25双羟VitD3是体内活性最强的VitD......（后略) ......
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