病人—呼吸机系统的管理 .doc
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参见附件(29kb)。
病人-呼吸机系统的管理
病人的一般评估和生理性数据的收集为病人-呼吸机系统的管理提供了基础。本章分析的重点是病人-呼吸机系统的常规检查；气道压、流速、容量波形的评估；一般小故障的排除。
正在接受生命支持的病人应经常被评估以保证他们的安全、舒适。对支持的一个病人-呼吸机系统(P-V系统)的检查是对呼吸机系统和病人对呼吸机反应的书面评估，这些"呼吸机的检查"如果执行恰当可以预防一些事件的发生。
P-V系统检查
行P-V系统检查的时机
P-V系统检查应按照规定的时间有规律的进行。特别是在抽ABG标本前或收集血液动力学、肺功能的数据之前。在呼吸机参数有任何变化或病情有急性改变时应尽快P-V系统检查。另外，任何时候当呼吸机工作异常时应进行P-V系统检查。
P-V系统检查的内容
P-V系统检查有四个主要组成部分：
① 病人参数和呼吸机设置的确定;
② 医嘱的记录、保存;
③ 呼吸机正常工作的确定;
④ 病人对呼吸机支持的临床观察记录。
确定病人参数和呼吸机设置
在进行P-V系统检查时必须得包括相关的病人参数和查看呼吸机的设置。有几种第三代呼吸机可以把这些数据输出到打印机。虽然这样可以节约记录时间，但呼吸师还应人工检查每一个参数。
不幸的是，一般的观察气道压不能辨别是否存在Auto-PEEP。因为在接受呼吸机支持的病人上存在Auto-PEEP的情况较多，故辨别其是否存在应是P-V系统检查的常规组成部分。通常有两种方法可以察觉Auto-PEEP的存在：第一，观察通过呼吸机得到的呼气流速和压力波形。在压力波形的底部，如果呼气时波形下降缓慢，在下次呼吸开始时仍难达到基线，就表明这种情况很容易产生Auto-PEEP，但不能肯定它的存在。如要肯定Auto-PEEP的存在，应观察呼气流速波。如果呼气流速波在下次机械呼吸开始时仍未达到基线，则表明有Auto-PEEP的存在。
因为Auto-PEEP代表了在动态情况下肺泡和气道间的压力差。所以我们应该也能在静态的情况下鉴别它的存在。就如我们使用吸气末屏气来测量吸气时肺泡内压力一样，也可以运用呼气末屏气来测量呼气末肺泡内压力。
当呼吸机的呼气阀开放时，即使有15cmH2O的肺泡压存在，其呼气末压力仍回到0cmH2O。而当气道压回到基线后立即封闭呼气阀以创造呼气末屏气，使得肺泡和气道内压力均等，因此可以在压力表上读取15cmH2O，也就是Auto-PEEP。
医嘱的记录或存档
呼吸机支持的医嘱必须存档。呼吸机支持的医嘱最好包括以下方面：①预期的PaCO2、PtcCO2和/或PaO2、SpO2 、PtcO2或SaO2；②为了达到预期的ABG结果参数的变动范围。(如模式、潮气量、气道压、频率、FiO2)实际的呼吸机设置和医嘱之间的任何差异均应被调查和解决。一些临床医生建议各参数均应符合最后一次有效医嘱。
确保呼吸机正常工作
P-V系统检查必须应包括确保呼吸机正常工作，这些检查包括确定呼吸机是工作的；病人环路有恰当的连接；气道脱开报警功能正常；设置恰当。另外，还应使用经矫正过的分析仪确定FiO2，记录吸入气温度。最后，在呼吸机接到病人之前或任何时候环路被更换，重新装配，都应进行OVP。
OVP至少应包括环路完整的试验和计算压缩气体体积。这可以通过手工的方法进行，即封闭环路然后观察气道压上升的幅度。另外，在许多第三代呼吸机上有自检的功能，用来确定呼吸机正常工作，这些自检相当于OVP。
病人的临床观察
呼吸师应该把重点始终放在病人评估上，而不是简单地检查呼吸机工作状况和记录参数。P-V系统检查表中列举了主要病人评估项目。在评估呼吸频率时，应同时包括呼吸机的和病人触发的自主呼吸两方面。在A/C模式中，呼吸机一般能显示病人触发的呼吸。在IMV模式中，自主呼吸也能被显示，但应观察病人的胸部起伏以证实通气是否有效，同时结合压力表上的负压显示或自主呼吸的波形显示。
副作用和并发症
常规的P-V检查一般对病人很少有危险，但当脱开呼吸机进行检查时一些重症的病人很快会出现通气不足，低氧血症，心动过缓或/和低血压等。在脱开之前给病人过度氧合和过度通气可以减少这些并发症的发生。另外，有些呼吸机在脱开时会产生一个很高的流速，使管道中的沉积物雾化，从而增加了医源性感染的风险。因此，为了减少这个风险，在检查时应坚持恰当的CDC预防。
流速、容量、压力波评估
直到近几年来，呼吸机才能通过无液压力计提供即时压力显示。最近的技术发展使即时数据的范围和准确性得到了很大的提高。一般地，这些波形的显示可以是呼吸机监护功能的一部分，也可以通过外在的监护仪得到。
辨别模式，确定病人-呼吸机的同步性
病人触发容量切换型呼吸机病人的具典型流速，容量，压力波形。上面的流速波若显示送气的波形是方波，则是一个恒流发生器。气道压的直线上升和恒流的提供是同步的。容量的直线上升也一样。病人触发呼吸开始，气道压和食道压的同步下降。在触发后，气道压和食道压的改变和机器控制的呼吸相似，表明病人-呼吸机很同步。
病人同样接受容量切换型通气。流速和容量波和正常时一样，但压力波不象所期望的一样是一条上升直线，而是在吸气的大部分时间里是不稳定的下沉线，在吸气末又快速上升。食道压力波形可以解释不稳定的气道压，食道压在吸气时较大幅度下降表明病人有"流速饥渴"，即呼吸机提供的流速不能满足病人需要，病人自己必须起动呼吸肌来得到更多的流速。解决的方法是根据病人的需求增加流速或更改流速波形。
确认，调整触发水平
如病人在COPD系统上自主呼吸，其频率30bpm左右，最大吸气流速36L/min，自主潮气量350-400ml。当Paw和Pes波幅有较大差异，各次呼吸之间Paw差异±4cm。在Pes上有相应的大幅降低。这说明病人需要额外的吸气作功来打开活瓣。在调整灵敏度至后的流速，容量，压力波形，特别压力波，Paw上的变化变小了，Pes上的波动也合理了。
调整潮气量，避免过度膨胀
容量型通气时的压力-容量环对反应病人的呼吸机械很有价值。总顺应性可以很容易地从压力-容量环的倾斜度上算的 ......
病人-呼吸机系统的管理
病人的一般评估和生理性数据的收集为病人-呼吸机系统的管理提供了基础。本章分析的重点是病人-呼吸机系统的常规检查；气道压、流速、容量波形的评估；一般小故障的排除。
正在接受生命支持的病人应经常被评估以保证他们的安全、舒适。对支持的一个病人-呼吸机系统(P-V系统)的检查是对呼吸机系统和病人对呼吸机反应的书面评估，这些"呼吸机的检查"如果执行恰当可以预防一些事件的发生。
P-V系统检查
行P-V系统检查的时机
P-V系统检查应按照规定的时间有规律的进行。特别是在抽ABG标本前或收集血液动力学、肺功能的数据之前。在呼吸机参数有任何变化或病情有急性改变时应尽快P-V系统检查。另外，任何时候当呼吸机工作异常时应进行P-V系统检查。
P-V系统检查的内容
P-V系统检查有四个主要组成部分：
① 病人参数和呼吸机设置的确定;
② 医嘱的记录、保存;
③ 呼吸机正常工作的确定;
④ 病人对呼吸机支持的临床观察记录。
确定病人参数和呼吸机设置
在进行P-V系统检查时必须得包括相关的病人参数和查看呼吸机的设置。有几种第三代呼吸机可以把这些数据输出到打印机。虽然这样可以节约记录时间，但呼吸师还应人工检查每一个参数。
不幸的是，一般的观察气道压不能辨别是否存在Auto-PEEP。因为在接受呼吸机支持的病人上存在Auto-PEEP的情况较多，故辨别其是否存在应是P-V系统检查的常规组成部分。通常有两种方法可以察觉Auto-PEEP的存在：第一，观察通过呼吸机得到的呼气流速和压力波形。在压力波形的底部，如果呼气时波形下降缓慢，在下次呼吸开始时仍难达到基线，就表明这种情况很容易产生Auto-PEEP，但不能肯定它的存在。如要肯定Auto-PEEP的存在，应观察呼气流速波。如果呼气流速波在下次机械呼吸开始时仍未达到基线，则表明有Auto-PEEP的存在。
因为Auto-PEEP代表了在动态情况下肺泡和气道间的压力差。所以我们应该也能在静态的情况下鉴别它的存在。就如我们使用吸气末屏气来测量吸气时肺泡内压力一样，也可以运用呼气末屏气来测量呼气末肺泡内压力。
当呼吸机的呼气阀开放时，即使有15cmH2O的肺泡压存在，其呼气末压力仍回到0cmH2O。而当气道压回到基线后立即封闭呼气阀以创造呼气末屏气，使得肺泡和气道内压力均等，因此可以在压力表上读取15cmH2O，也就是Auto-PEEP。
医嘱的记录或存档
呼吸机支持的医嘱必须存档。呼吸机支持的医嘱最好包括以下方面：①预期的PaCO2、PtcCO2和/或PaO2、SpO2 、PtcO2或SaO2；②为了达到预期的ABG结果参数的变动范围。(如模式、潮气量、气道压、频率、FiO2)实际的呼吸机设置和医嘱之间的任何差异均应被调查和解决。一些临床医生建议各参数均应符合最后一次有效医嘱。
确保呼吸机正常工作
P-V系统检查必须应包括确保呼吸机正常工作，这些检查包括确定呼吸机是工作的；病人环路有恰当的连接；气道脱开报警功能正常；设置恰当。另外，还应使用经矫正过的分析仪确定FiO2，记录吸入气温度。最后，在呼吸机接到病人之前或任何时候环路被更换，重新装配，都应进行OVP。
OVP至少应包括环路完整的试验和计算压缩气体体积。这可以通过手工的方法进行，即封闭环路然后观察气道压上升的幅度。另外，在许多第三代呼吸机上有自检的功能，用来确定呼吸机正常工作，这些自检相当于OVP。
病人的临床观察
呼吸师应该把重点始终放在病人评估上，而不是简单地检查呼吸机工作状况和记录参数。P-V系统检查表中列举了主要病人评估项目。在评估呼吸频率时，应同时包括呼吸机的和病人触发的自主呼吸两方面。在A/C模式中，呼吸机一般能显示病人触发的呼吸。在IMV模式中，自主呼吸也能被显示，但应观察病人的胸部起伏以证实通气是否有效，同时结合压力表上的负压显示或自主呼吸的波形显示。
副作用和并发症
常规的P-V检查一般对病人很少有危险，但当脱开呼吸机进行检查时一些重症的病人很快会出现通气不足，低氧血症，心动过缓或/和低血压等。在脱开之前给病人过度氧合和过度通气可以减少这些并发症的发生。另外，有些呼吸机在脱开时会产生一个很高的流速，使管道中的沉积物雾化，从而增加了医源性感染的风险。因此，为了减少这个风险，在检查时应坚持恰当的CDC预防。
流速、容量、压力波评估
直到近几年来，呼吸机才能通过无液压力计提供即时压力显示。最近的技术发展使即时数据的范围和准确性得到了很大的提高。一般地，这些波形的显示可以是呼吸机监护功能的一部分，也可以通过外在的监护仪得到。
辨别模式，确定病人-呼吸机的同步性
病人触发容量切换型呼吸机病人的具典型流速，容量，压力波形。上面的流速波若显示送气的波形是方波，则是一个恒流发生器。气道压的直线上升和恒流的提供是同步的。容量的直线上升也一样。病人触发呼吸开始，气道压和食道压的同步下降。在触发后，气道压和食道压的改变和机器控制的呼吸相似，表明病人-呼吸机很同步。
病人同样接受容量切换型通气。流速和容量波和正常时一样，但压力波不象所期望的一样是一条上升直线，而是在吸气的大部分时间里是不稳定的下沉线，在吸气末又快速上升。食道压力波形可以解释不稳定的气道压，食道压在吸气时较大幅度下降表明病人有"流速饥渴"，即呼吸机提供的流速不能满足病人需要，病人自己必须起动呼吸肌来得到更多的流速。解决的方法是根据病人的需求增加流速或更改流速波形。
确认，调整触发水平
如病人在COPD系统上自主呼吸，其频率30bpm左右，最大吸气流速36L/min，自主潮气量350-400ml。当Paw和Pes波幅有较大差异，各次呼吸之间Paw差异±4cm。在Pes上有相应的大幅降低。这说明病人需要额外的吸气作功来打开活瓣。在调整灵敏度至后的流速，容量，压力波形，特别压力波，Paw上的变化变小了，Pes上的波动也合理了。
调整潮气量，避免过度膨胀
容量型通气时的压力-容量环对反应病人的呼吸机械很有价值。总顺应性可以很容易地从压力-容量环的倾斜度上算的 ......
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