脂肪肝的诊断策略 .doc
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脂肪肝的诊断策略
脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂质(主要为中性脂肪--甘油三酯)蓄积过多的一种病理状态。光镜下肝细胞内脂滴清晰可见，一般不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化，但在某些进行性发展性脂肪肝，则可伴发所有这些改变，即脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。由于脂肪肝本身是一种病理学概念，关于脂肪肝的诊断，过去强调必须有肝活检组织学检查才能确诊。近来随着放射学和影像学技术的发展，特别是B超和CT在临床的广泛应用，同时结合临床表现和实验室检查所见，不再经肝活检组织学检查即能得到比较准确的脂肪肝的诊断。
一、临床诊断要点
脂肪肝的临床表现与其病因和病理类型有关。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性以及四环素和丙戊酸钠中毒所致的小泡性脂肪肝，多呈急性起病，临床表现类似急性或亚急性重症肝炎，如出现疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，伴或不伴有意识障碍或癫痫发作，常伴有广泛的代谢机能障碍，表现为肝、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，常因伴发脑水肿和脑疝而导致死亡。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。
慢性大泡性脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝肿大，多在其他疾病或健康体检影像学检查时偶然发现。右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常的征象及慢性肝病体征的出现往往提示已并发脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积出现右上腹疼痛，甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已并发脂肪性肝炎和隐源性肝硬化，临床表现仍可轻微或缺如，仅部分患者肝区隐痛不适、纳差、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝疾患症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无相关性，因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及其程度轻重。
慢性大泡性脂肪肝的病因众多，但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见，非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的现症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要，每日酒精消耗量女性大于20g、男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值；男性每日大于160g持续10～15年以上为酒精性肝硬化的危险阈值。由于种族和个体差异及疾病的影响，酒精的安全阈值范围很宽。因此，只有每周酒精消耗量小于20～40g的患者才不考虑其肝损系酒精所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者体重、血脂、血糖水平，进一步分为营养过剩性和营养不良性脂肪肝，后者需认真寻找引起营养不良的原因。
二、实验室诊断要点
常规肝功能生化检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20%～30%经肝活检证实的脂肪肝病例有1项或多项肝功能指标异常。并且，至今尚无理想的定性和定量提示脂肪肝有无及其程度的实验指标。但是，血液实验室检查指标的变化可初步反映脂肪肝的病因及其病理类型和预后。
对于各种毒素、妊娠晚期服用四环素以及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝，如出现明显的肝、肾功能损害及播散性血管内凝血相关性血液学改变，常提示病情严重，死亡率高。大泡性脂肪肝患者血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(PT)以及吲哚菁绿廓清率一般正常，否则多提示脂肪性肝炎的发生，酒精性肝炎的实验室改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎更为常见和严重；转氨酶(ALT和AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)仅呈间断性或持续性轻度升高。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪性肝炎患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2-4倍，并且，AST/ALT比值小于1，GGT多无显著改变；血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高，而其他原因性脂肪肝多无明显变化，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定之鉴别诊断意义。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍，AST/ALT比值常大于2，并且GGT升高明显，GGT/ALP比值大于2；平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2降低)，抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总的转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。有研究发现，由GGT、PT和Apo A1构成的PGA指数为诊断活动性酒精性肝病分期的有用指标，随着酒精性脂肪肝向酒精性肝炎、肝硬化发展，Apo A1逐渐下降，而GGT和PT则呈相反性改变。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清纤维化指标的检查则有助于提示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。
三、放射学/影像学诊断要点
肝脏实时超声、CT、磁共振(MRI)等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和弥漫性或局灶性肝密度的改变，故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。现发现，脂肪肝时脂肪在肝内的分布呈多样化，虽然最常表现为弥漫性、均匀性肝内脂肪浸润，但有些病例肝内可有不规则脂肪化和局灶性低脂肪化灶、甚至表现为局灶性无脂肪化灶。影像学检查是诊断各种类型脂肪肝的有效手段，但是其对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。因此,现有影像学检查虽对单纯性脂肪肝的诊断有帮助,但它既不能检出脂肪性肝炎也不能早期发现脂肪性肝纤维化。
(一)实时超声诊断价值
Joseph 等最早报告当组织学脂肪沉积于肝超过30%时，B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的病人行胆囊切除的同时取肝组织活检，89.9%有不同程度的肝细胞脂肪变性。B超诊断脂肪肝有以下特征：(1)可见致密的点状高回声，又称明亮肝(bright liver)；(2)肝深部即远场回声衰减，肝肾回声对比度加大，即肝影比肾影为白；(3)肝内管腔结构模糊不清；(4)肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。近来趋于把这些标准量化，以综合积分判断脂肪肝的轻中重程度。彩色多谱勒超声对局灶性脂肪肝的鉴别诊断和血流异常的发现有一定参考价值。鉴于B超检查简便、价廉及无创伤和危害，目前B超检查已作为诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，并用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰竭，导致假阳性结果。另外，B超对脂肪肝的程度仅能粗略作出判断，对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。
(一)CT诊断价值
CT平扫正常肝脏密度(CT值)高于脾脏和肝内血管。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度，严重脂肪肝肝脏CT值可变为负值。CT值的高低与肝内脂肪沉积量呈负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT比值可用来衡量脂肪肝程度，或作为随访疗效的依据。正常肝的CT值较脾高出7～8Hu，脂肪肝时可见脾CT值较肝还高，若肝脾CT值之比小于0.9即可诊断为脂肪肝。此外，肝内门静脉或肝静脉像清淅可见也是脂肪肝的特征之一。有报道认为，脂肪肝患者其组织学上脂肪占肝细胞40%以上时(接近重症脂肪肝)CT方可作出诊断，故较B超对脂肪肝的检出率低，但相比而言，CT诊断脂肪肝的特异度较B超高。
(二)MRI和DSA诊断价值
MRI对脂肪肝的确诊并不敏感，无论从信号强度，还是计算弛豫时间，均难以与正常肝组织区分开来，这与肝内含水量不增加有关，但临床上可利用这一缺点鉴别CT上难以区分的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝脏肿瘤，其中位相磁共振(phase-contrast MRI)对局灶性脂肪肝的诊断最为可靠。由于MRI缺乏CT值那样的定量分析指标，故仅凭MRI确诊脂肪肝很困难。脂肪肝的数字减影血管造影检查表现为肝动脉轻度扩张，全部分支呈现充血倾向，但病灶中的血管形态、走行和分布均无异常，且无病理性血管征象。目前MRI和肝动脉造影等技术主要用于实时超声及CT检查诊断困难者，特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时。
四、病理学诊断要点
综合评估脂肪肝的病理改变有助于了解其病因、肝结构损害程度及预后。完整的病理学评估包括以下四个方面：(1)肝细胞内脂滴的类型，大泡性、小泡性和混合性；(2)肝腺泡累及部位，1区或3区为主或弥漫累及整个小叶；(3)脂肪肝的病理分型，轻度、中度、重度；(4)脂肪肝的分期，单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
对于各种脂肪性肝疾患，肝活检形态学检查主要用于：(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤区别，需在B超引导下进行肝活检；(2)探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因，如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson 氏病等；(3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；(4)戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染；(5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能酶学仍持续异常者，需肝活检寻找其它原因；(6)怀疑重症肝炎系脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因者；(7)评估某些血清学指标以及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活组织学改变为金标准，并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝纤维化治疗的确切效果；(8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。
酒精性肝病或非酒精性脂肪肝与其它病毒性肝炎的鉴别，肝活组织检查也很有用。临床上，部分酒精性肝炎虽未发展至肝硬化但因有严重脂肪浸润或伴有阻塞性终末肝小静脉病变，也可出现腹水及门脉高压，误诊断为肝硬化而放弃治疗，事实上此种患者经过戒断酗酒及康复治疗，可以完全恢复正常。因此，重症酒精性肝炎与肝硬化难以鉴别时或酒精中毒患者感染乙型或丙型肝炎病毒，或自身免疫性肝炎，只有依靠肝活组织检查才能进行鉴别和明确诊断。通过B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝常无困难，但是要判断在脂肪肝的基础上是否发生脂肪性肝炎、纤维化，甚至早期肝硬化，至今尚无特异性较强的非创伤性诊断指标，肝活检组织学检查仍是目前确诊肝纤维化的唯一可靠方法。
五、病因学诊断要点
临床上，脂肪肝的病因主要有营养性和代谢性疾病、药物和毒素及酒精中毒、妊娠、Reye综合征和人类免疫缺陷病毒感染、以及其它多种疾病。准确的病因诊断对于制定有效治疗方案、改善其预后十分重要。因此，对于脂肪肝患者应力求寻找其病因及诱因，根据患者的临床表现及实验室检查等可基本判断出脂肪肝的可能病因，如系酒精性还是非酒精性，是否合并肝炎病毒感染或系单纯肝炎病毒感染所致，非酒精性脂肪肝则需区分是营养过剩还是营养要素缺乏并进一步寻找其原因，原因隐匿者需排除Wilson病等少见疾病。
六、讨论
众所周知，实验室检查对脂肪肝的有无及其程度轻重的判断理想指标，故单纯抽血化验不能诊断脂肪肝，但其对脂肪肝的病因及病期和预后的判断仍有一定参考价值。临床上，似乎不做肝活检的病例B型超声和CT平扫是诊断脂肪肝最可信的依据。然而据西村等研究28例经肝活检组织学见脂肪占肝细胞20%以上的中度和重度脂肪肝与超声和CT对比，评价两种影像学诊断的价值。结果超声和CT诊断为脂肪肝的敏感度分别为71%和25%，可见超声诊断脂肪肝的敏感性优于CT。因此有学者认为诊断脂肪肝要重视超声之所见，必要时肝活检做出正确的诊断。凡CT已能明确之脂肪肝均属重度，无肝活检之必要。但是即便是依赖超声诊断脂肪肝也有近半数病例漏诊。并且，超声诊断之脂肪肝与病理学变化程度之间并总不呈正比。这是因为超声缺乏客观性定量指标，且各检查医师对脂肪肝的判定标准也不统一。有肝纤维化时其回声强度亦随之改变，并受超声仪质量和患者皮下脂肪厚度的影响，从而使B超诊断的可靠性受到明显限制。
总之，完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期以及伴随疾病状态等诸方面，以便制定有效的治疗方案并了解其预后。现有实验室检查并不能确切反映脂肪肝的有无及其病期，但其对判断脂肪肝的病因及其是否合并肝损害(脂肪性肝炎？)有一定参考价值；随着各种影像学技术的发展，单纯依赖影像学检查即可初步诊断各种的脂肪肝并判断其程度，甚至可作出早期肝硬化的诊断。但确诊局灶性脂肪肝、准确判断脂肪肝的病期及明确少见的引起脂肪肝的病因，可能仍需依靠肝活检病理学检查。目前多在B超引导下进行肝穿剌活检，这远较过去的盲目肝穿法准确安全，尤其对于局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝癌鉴别有困难时尤具优越性。但肝活检病理观察有时也有误导现象，且肝活检是一种创伤性检查，毕究有一定的并发症和死亡率，因此无需对一般脂肪肝患者作肝活检检查以证实其诊断。
1.慢性大泡性脂肪肝常表现为：
A 临床表现类似急性重症肝炎 B 无症状性肝肿大 C 临床表现类似亚急性重症肝炎 D 以上均是
2.B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达：
A 90% B 80% C 70% D 60%
3.完整的病理学评估包括几个方面：
A 三 B 四 C 五 D 六
4.小泡性脂肪肝的特点包括：
A 多呈急性起病 B 临床表现类似急性重症肝炎 C 临床表现类似亚急性重症肝炎 D 以上均是
5.肝活检形态学检查主要用于：
A 无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎 B 戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染 C 探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因 D 以上均是
6.局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝脏肿瘤，诊断最为可靠的为：
A CT B MRI C X光片 D B超
7.超声为脂肪肝的敏感度为
A 25% B 71% C 90% D 95%
8.临床上，脂肪肝的病因主要有：
A 营养性和代谢性疾病 B 妊娠 C 药物和毒素及酒精中毒 D 以上均是
9.临床上，部分酒精性肝炎虽未发展至肝硬化但因有严重脂肪浸润或伴有阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门脉高压，应：......（后略) ......
脂肪肝的诊断策略
脂肪肝并非临床上一个独立性疾病，而是各种原因引起的肝细胞内脂质(主要为中性脂肪--甘油三酯)蓄积过多的一种病理状态。光镜下肝细胞内脂滴清晰可见，一般不伴有肝细胞坏死、炎症、纤维化或肝硬化，但在某些进行性发展性脂肪肝，则可伴发所有这些改变，即脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。由于脂肪肝本身是一种病理学概念，关于脂肪肝的诊断，过去强调必须有肝活检组织学检查才能确诊。近来随着放射学和影像学技术的发展，特别是B超和CT在临床的广泛应用，同时结合临床表现和实验室检查所见，不再经肝活检组织学检查即能得到比较准确的脂肪肝的诊断。
一、临床诊断要点
脂肪肝的临床表现与其病因和病理类型有关。妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、酒精性泡沫样脂肪变性以及四环素和丙戊酸钠中毒所致的小泡性脂肪肝，多呈急性起病，临床表现类似急性或亚急性重症肝炎，如出现疲劳、恶心、呕吐和不同程度的黄疸，伴或不伴有意识障碍或癫痫发作，常伴有广泛的代谢机能障碍，表现为肝、肾功能衰竭和播散性血管内凝血，常因伴发脑水肿和脑疝而导致死亡。当然，也有部分急性小泡性脂肪肝的临床表现轻微。
慢性大泡性脂肪肝起病隐匿，常表现为无症状性肝肿大，多在其他疾病或健康体检影像学检查时偶然发现。右上腹疼痛、发热、黄疸、白细胞增多和肝功能异常的征象及慢性肝病体征的出现往往提示已并发脂肪性肝炎。少数酒精性和糖尿病性脂肪肝有时可因肝细胞内脂肪迅速沉积出现右上腹疼痛，甚至误诊为外科急腹症。非酒精性大泡性脂肪肝即使已并发脂肪性肝炎和隐源性肝硬化，临床表现仍可轻微或缺如，仅部分患者肝区隐痛不适、纳差、乏力等非特异性症状。由于大多数慢性脂肪性肝疾患症状轻重与肝脂肪变性、脂肪性肝炎及纤维化之间可无相关性，因此临床表现无助于判断慢性脂肪肝的有无及其程度轻重。
慢性大泡性脂肪肝的病因众多，但以营养因素引起的非酒精性脂肪肝以及酒精中毒所致的酒精性脂肪肝最为常见，非酒精性脂肪肝的诊断一般需排除酒精中毒和肝炎病毒的现症感染。饮酒史对于脂肪肝的病因诊断十分重要，每日酒精消耗量女性大于20g、男性大于80g持续5年以上为酒精性肝病的危险阈值；男性每日大于160g持续10～15年以上为酒精性肝硬化的危险阈值。由于种族和个体差异及疾病的影响，酒精的安全阈值范围很宽。因此，只有每周酒精消耗量小于20～40g的患者才不考虑其肝损系酒精所致。对于非酒精性脂肪肝可根据患者体重、血脂、血糖水平，进一步分为营养过剩性和营养不良性脂肪肝，后者需认真寻找引起营养不良的原因。
二、实验室诊断要点
常规肝功能生化检查与肝活检组织学检查结果的相关性较差，仅20%～30%经肝活检证实的脂肪肝病例有1项或多项肝功能指标异常。并且，至今尚无理想的定性和定量提示脂肪肝有无及其程度的实验指标。但是，血液实验室检查指标的变化可初步反映脂肪肝的病因及其病理类型和预后。
对于各种毒素、妊娠晚期服用四环素以及Reye综合征等所致急性小泡性脂肪肝，如出现明显的肝、肾功能损害及播散性血管内凝血相关性血液学改变，常提示病情严重，死亡率高。大泡性脂肪肝患者血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间(PT)以及吲哚菁绿廓清率一般正常，否则多提示脂肪性肝炎的发生，酒精性肝炎的实验室改变常较酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎更为常见和严重；转氨酶(ALT和AST)、碱性磷酸酶(ALP)和谷氨酰转肽酶(GGT)仅呈间断性或持续性轻度升高。肥胖、糖尿病等所致的营养过剩性脂肪性肝炎患者转氨酶升高一般不超过正常值上限的2-4倍，并且，AST/ALT比值小于1，GGT多无显著改变；血清胆碱酯酶和卵磷酯胆固醇酰基转移酶在营养过剩性脂肪肝时常升高，而其他原因性脂肪肝多无明显变化，病毒性肝炎和肝硬化时则下降，相比之下有一定之鉴别诊断意义。血糖、血脂明显升高也提示营养过剩性脂肪肝的可能。酒精性脂肪肝及酒精性肝炎时转氨酶很少超过正常值的6倍，AST/ALT比值常大于2，并且GGT升高明显，GGT/ALP比值大于2；平均红细胞容积和免疫球蛋白A选择性升高(IgA1/IgA2降低)，抗乙醛修饰的膜蛋白抗体阳性等有助于酒精性肝病的诊断。血清糖类缺乏性转铁蛋白及其与总的转铁蛋白的比值有认为是目前诊断酒精中毒的最佳指标。有研究发现，由GGT、PT和Apo A1构成的PGA指数为诊断活动性酒精性肝病分期的有用指标，随着酒精性脂肪肝向酒精性肝炎、肝硬化发展，Apo A1逐渐下降，而GGT和PT则呈相反性改变。低血浆蛋白(包括白蛋白、转铁蛋白)而不伴黄疸或转氨酶水平升高时常提示为蛋白质能量缺乏所致的营养不良性脂肪肝。血清纤维化指标的检查则有助于提示单纯性脂肪肝是否继发脂肪性肝纤维化和肝硬化。
三、放射学/影像学诊断要点
肝脏实时超声、CT、磁共振(MRI)等放射和影像学检查可见脂肪肝患者有肝脏肿大和弥漫性或局灶性肝密度的改变，故已广泛用于判断肝内脂肪堆积的有无和脂肪在肝内的分布。现发现，脂肪肝时脂肪在肝内的分布呈多样化，虽然最常表现为弥漫性、均匀性肝内脂肪浸润，但有些病例肝内可有不规则脂肪化和局灶性低脂肪化灶、甚至表现为局灶性无脂肪化灶。影像学检查是诊断各种类型脂肪肝的有效手段，但是其对肝内脂肪浸润程度的判断不够精确，且对肝内炎症和纤维化的识别能力极差,只有在发现肝脏萎缩变小、肝脏硬度增加以及脾肿大等门脉高压征象时才提示并发脂肪性肝硬化。因此,现有影像学检查虽对单纯性脂肪肝的诊断有帮助,但它既不能检出脂肪性肝炎也不能早期发现脂肪性肝纤维化。
(一)实时超声诊断价值
Joseph 等最早报告当组织学脂肪沉积于肝超过30%时，B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达90%。对于B超诊断为胆囊结石合并脂肪肝的病人行胆囊切除的同时取肝组织活检，89.9%有不同程度的肝细胞脂肪变性。B超诊断脂肪肝有以下特征：(1)可见致密的点状高回声，又称明亮肝(bright liver)；(2)肝深部即远场回声衰减，肝肾回声对比度加大，即肝影比肾影为白；(3)肝内管腔结构模糊不清；(4)肝脏肿大、饱满，肝缘变钝。近来趋于把这些标准量化，以综合积分判断脂肪肝的轻中重程度。彩色多谱勒超声对局灶性脂肪肝的鉴别诊断和血流异常的发现有一定参考价值。鉴于B超检查简便、价廉及无创伤和危害，目前B超检查已作为诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，并用于人群脂肪肝发病率的流行病学调查。但应注意，体型肥胖者其腹壁肥厚，也可使B超的声像图衰竭，导致假阳性结果。另外，B超对脂肪肝的程度仅能粗略作出判断，对局灶性脂肪肝有时与肝血管瘤和原发性肝癌易混淆。
(一)CT诊断价值
CT平扫正常肝脏密度(CT值)高于脾脏和肝内血管。弥漫性脂肪肝在CT上表现为肝脏密度普遍低于脾脏、肾脏和肝内血管的密度，严重脂肪肝肝脏CT值可变为负值。CT值的高低与肝内脂肪沉积量呈负相关，因脾脏CT值常较固定，故肝/脾CT比值可用来衡量脂肪肝程度，或作为随访疗效的依据。正常肝的CT值较脾高出7～8Hu，脂肪肝时可见脾CT值较肝还高，若肝脾CT值之比小于0.9即可诊断为脂肪肝。此外，肝内门静脉或肝静脉像清淅可见也是脂肪肝的特征之一。有报道认为，脂肪肝患者其组织学上脂肪占肝细胞40%以上时(接近重症脂肪肝)CT方可作出诊断，故较B超对脂肪肝的检出率低，但相比而言，CT诊断脂肪肝的特异度较B超高。
(二)MRI和DSA诊断价值
MRI对脂肪肝的确诊并不敏感，无论从信号强度，还是计算弛豫时间，均难以与正常肝组织区分开来，这与肝内含水量不增加有关，但临床上可利用这一缺点鉴别CT上难以区分的局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝脏肿瘤，其中位相磁共振(phase-contrast MRI)对局灶性脂肪肝的诊断最为可靠。由于MRI缺乏CT值那样的定量分析指标，故仅凭MRI确诊脂肪肝很困难。脂肪肝的数字减影血管造影检查表现为肝动脉轻度扩张，全部分支呈现充血倾向，但病灶中的血管形态、走行和分布均无异常，且无病理性血管征象。目前MRI和肝动脉造影等技术主要用于实时超声及CT检查诊断困难者，特别是局灶性脂肪肝难以与肝脏肿瘤鉴别时。
四、病理学诊断要点
综合评估脂肪肝的病理改变有助于了解其病因、肝结构损害程度及预后。完整的病理学评估包括以下四个方面：(1)肝细胞内脂滴的类型，大泡性、小泡性和混合性；(2)肝腺泡累及部位，1区或3区为主或弥漫累及整个小叶；(3)脂肪肝的病理分型，轻度、中度、重度；(4)脂肪肝的分期，单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。
对于各种脂肪性肝疾患，肝活检形态学检查主要用于：(1)局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤区别，需在B超引导下进行肝活检；(2)探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因，如胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson 氏病等；(3)无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎，肝活检是唯一确诊手段；(4)戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染；(5)肥胖性脂肪肝患者减少原有体重的10%后，肝功能酶学仍持续异常者，需肝活检寻找其它原因；(6)怀疑重症肝炎系脂肪肝所致，需肝活检明确诊断并了解其病因者；(7)评估某些血清学指标以及B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝、纤维化的可靠性，需以肝活组织学改变为金标准，并用以客观评价某一治疗方案对脂肪肝纤维化治疗的确切效果；(8)任何怀疑不是单纯性肝细胞脂肪变或疑多种病因引起的脂肪肝或肝功能损害者，需通过肝活检明确具体病因或以何种病因为主。
酒精性肝病或非酒精性脂肪肝与其它病毒性肝炎的鉴别，肝活组织检查也很有用。临床上，部分酒精性肝炎虽未发展至肝硬化但因有严重脂肪浸润或伴有阻塞性终末肝小静脉病变，也可出现腹水及门脉高压，误诊断为肝硬化而放弃治疗，事实上此种患者经过戒断酗酒及康复治疗，可以完全恢复正常。因此，重症酒精性肝炎与肝硬化难以鉴别时或酒精中毒患者感染乙型或丙型肝炎病毒，或自身免疫性肝炎，只有依靠肝活组织检查才能进行鉴别和明确诊断。通过B超、CT等影像学检查诊断脂肪肝常无困难，但是要判断在脂肪肝的基础上是否发生脂肪性肝炎、纤维化，甚至早期肝硬化，至今尚无特异性较强的非创伤性诊断指标，肝活检组织学检查仍是目前确诊肝纤维化的唯一可靠方法。
五、病因学诊断要点
临床上，脂肪肝的病因主要有营养性和代谢性疾病、药物和毒素及酒精中毒、妊娠、Reye综合征和人类免疫缺陷病毒感染、以及其它多种疾病。准确的病因诊断对于制定有效治疗方案、改善其预后十分重要。因此，对于脂肪肝患者应力求寻找其病因及诱因，根据患者的临床表现及实验室检查等可基本判断出脂肪肝的可能病因，如系酒精性还是非酒精性，是否合并肝炎病毒感染或系单纯肝炎病毒感染所致，非酒精性脂肪肝则需区分是营养过剩还是营养要素缺乏并进一步寻找其原因，原因隐匿者需排除Wilson病等少见疾病。
六、讨论
众所周知，实验室检查对脂肪肝的有无及其程度轻重的判断理想指标，故单纯抽血化验不能诊断脂肪肝，但其对脂肪肝的病因及病期和预后的判断仍有一定参考价值。临床上，似乎不做肝活检的病例B型超声和CT平扫是诊断脂肪肝最可信的依据。然而据西村等研究28例经肝活检组织学见脂肪占肝细胞20%以上的中度和重度脂肪肝与超声和CT对比，评价两种影像学诊断的价值。结果超声和CT诊断为脂肪肝的敏感度分别为71%和25%，可见超声诊断脂肪肝的敏感性优于CT。因此有学者认为诊断脂肪肝要重视超声之所见，必要时肝活检做出正确的诊断。凡CT已能明确之脂肪肝均属重度，无肝活检之必要。但是即便是依赖超声诊断脂肪肝也有近半数病例漏诊。并且，超声诊断之脂肪肝与病理学变化程度之间并总不呈正比。这是因为超声缺乏客观性定量指标，且各检查医师对脂肪肝的判定标准也不统一。有肝纤维化时其回声强度亦随之改变，并受超声仪质量和患者皮下脂肪厚度的影响，从而使B超诊断的可靠性受到明显限制。
总之，完整的脂肪肝诊断应包括脂肪肝的病因及其诱因、程度和分期以及伴随疾病状态等诸方面，以便制定有效的治疗方案并了解其预后。现有实验室检查并不能确切反映脂肪肝的有无及其病期，但其对判断脂肪肝的病因及其是否合并肝损害(脂肪性肝炎？)有一定参考价值；随着各种影像学技术的发展，单纯依赖影像学检查即可初步诊断各种的脂肪肝并判断其程度，甚至可作出早期肝硬化的诊断。但确诊局灶性脂肪肝、准确判断脂肪肝的病期及明确少见的引起脂肪肝的病因，可能仍需依靠肝活检病理学检查。目前多在B超引导下进行肝穿剌活检，这远较过去的盲目肝穿法准确安全，尤其对于局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝癌鉴别有困难时尤具优越性。但肝活检病理观察有时也有误导现象，且肝活检是一种创伤性检查，毕究有一定的并发症和死亡率，因此无需对一般脂肪肝患者作肝活检检查以证实其诊断。
1.慢性大泡性脂肪肝常表现为：
A 临床表现类似急性重症肝炎 B 无症状性肝肿大 C 临床表现类似亚急性重症肝炎 D 以上均是
2.B型超声即可检出脂肪肝，肝脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感性可达：
A 90% B 80% C 70% D 60%
3.完整的病理学评估包括几个方面：
A 三 B 四 C 五 D 六
4.小泡性脂肪肝的特点包括：
A 多呈急性起病 B 临床表现类似急性重症肝炎 C 临床表现类似亚急性重症肝炎 D 以上均是
5.肝活检形态学检查主要用于：
A 无症状性可疑的非酒精性脂肪性肝炎 B 戒酒后酒精性肝病或酒精性肝病有不能解释的临床或生化异常表现者，以及酒精性肝炎考虑皮质类固醇治疗前需肝活检排除活动性感染 C 探明某些少见的脂肪性肝疾患的病因 D 以上均是
6.局灶性脂肪肝和弥漫性脂肪肝伴正常肝岛与肝脏肿瘤，诊断最为可靠的为：
A CT B MRI C X光片 D B超
7.超声为脂肪肝的敏感度为
A 25% B 71% C 90% D 95%
8.临床上，脂肪肝的病因主要有：
A 营养性和代谢性疾病 B 妊娠 C 药物和毒素及酒精中毒 D 以上均是
9.临床上，部分酒精性肝炎虽未发展至肝硬化但因有严重脂肪浸润或伴有阻塞性终末肝小静脉病变，可出现腹水及门脉高压，应：......（后略) ......
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