原发型肺结核 结核性脑膜炎 .doc
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参见附件(54KB)。
原发型肺结核 结核性脑膜炎
一、概述
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的一种慢性、全身性的传染病。小儿结核
病以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后
者是结核病引起死亡的主要原因。许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而
成。自从推广卡介苗接种以来，其发病率已明显降低。
【病因和发病机制】 结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。对人具有致病性的主
要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白质能使机
体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消
毒剂的耐受力较强。冰冻 1年半仍保持活力，经65oC3O分钟才能灭活，痰液内结核菌用
5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。
小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通
过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反
应，同时产生一些变态反应性表现(如疱疹性结膜炎等)。在发生变态反应同时获得一定
免疫力。免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限。若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病。若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。在结核的发病中，变
态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时如细胞免疫缺陷病，则结核病发病较多，病情
较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反
应过分强烈时，表现为干酪坏死或结核播散。
【流行病学】 开放性肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径。如饮用未
经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。
【辅助检查】
1.
结核菌素试验
(测定受试者是否感染过结核杆菌)
(1)试验方法：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素(old tuberculin，OT)和结核菌纯蛋白衍化物(prtein purified derivative， PPD)， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒定。一般用1:2000 OT稀释液0.lml或PPD制品0.lml(每0.lml内含结核菌素5单位)注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72/小时观测反应结果。
(2)结果判断：以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为"-"， 5～9mm为"+"， 10～20mm为"++"，20mm以上为"卅"；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为"++++。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。
(3)临床意义
1)阳性反映：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。
2)阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结核菌素效价不足。
2.实验室检查
(1)结核菌：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段、采
用厚涂片法或荧光染色法阳性率较高。
(2)免疫学诊断及生物学基因诊断：可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法
对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。
(3)血沉：结核病活动期血沉增快，是判断结核病灶是否具有活动性依据之一。
3. X线检查胸片可检出结核病的范围、性质和病灶活动情况。必要时进行断层或
CT检查。
4. 其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查等。
【预防】
1.隔离 传染源早期发现并合理治疗结核茵涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根
本措施。尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体查，及时发现和隔离传染源能有效地
减少小儿感染结核的机会。
2.卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施。可于新生儿期接种，7岁、12岁各复种1次。
3.预防性服药 对有下述指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg/kg，疗
程6～12个月、①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结
核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性；④结核菌素试验阳性伴结核
中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；③结核菌素试验阳性而需
较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
【治疗原则】 主要是抗结核治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。
1.全效杀菌药①异烟肼(INH)：为首选药和必选药，运用于全身各部位的结核病。
该药副作用小，周围神经炎可用维生素B6防止；可引起精神兴奋，癫痫儿慎用；少数病
人可引起肝细胞性黄疽。②利福平(RFP)：是对耐药菌感染及短程化疗的主要药物。饭
后服或与对氨柳酸、巴比妥类同服减少本药吸收，故应空腹服用。本药可致胃肠反应，与
INH合用对肝损害增加，偶可引起过敏反应，如发热、皮疹等。服该药时排泄物呈红色。
2.半效杀菌药 ①链霉素(SM)：低浓度抑菌、高浓度杀菌。该药对平衡器官及听
力有损害，且是不可逆的。同时静脉使用右旋糖酐及速尿时，易引起肾功能损害并加重
对第八对脑神经毒性反应。②比嗪酰胺(PZA)：为短程化疗的主要药物之一，对预防结
核病复发有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝损害、胃肠症状，少数有高尿酸血症等。
3.抑菌药乙胺丁醇(EMB)：对耐药的结核菌同样有抑菌作用。口服吸收好。副作
用为球后视神经炎，停药后可消失，胃肠反应，下肢麻木等。
4.化疗方案
(1)标准疗法(表17、2)
(2)两阶段疗法(表17-2)
(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：①2HRZ/4HR；②2SHRZ/
4HR；③2EHRZ/4HR；④2HRZ/4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。
表(17-2)各型结核病抗结核化疗方案
化疗方案 适用病历 用药方案 疗程(月) 使用方法
标准疗法 轻症
原发型肺结核 1、INH+RFP
2、INF+EMB 9-12 INH10-20mg/kg?d
严重结核开始治疗1-2周内全日半量静脉用药，余量口服。病情好转后改全量口服。
两段疗法 活动性
原发性肺结核
强化治疗
1、INH+REP+SM
2、INH+RFP+PZA
巩固疗法
1、INH+RFP
2、INH+EMB 2-3
6-12
RFP 10-15mg/kg?d
EMB 15-20mg/kg?d
SM 15-20mg/kg?d
PZA 120-30mg/kg?d
严重结核病
(粟粒性结核
结核性脑膜炎) 1、强化治疗
INH+RFP+PZA+SM
2、巩固治疗
?INH+RFP
?INH+EMB 9-12
二、原发型肺结核.
原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis) 包括原发综合征(primary
complex)与支气管淋巴结结核(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)。
为结核菌初次侵入肺部后的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。多呈良性经过，但
亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎等，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或
结核性脑膜炎。
【临床表现】 轻症可无症状，仅体检作胸部X线检查时发现。一般缓慢起病，有低
热、盗汗、纳差、疲乏等结核中毒症状，但婴幼儿及症状较重者可以急性高热起病，2～
3周后转为低热，并有明显的结核中毒症状。当胸内高度肿大的淋巴结压迫气管分叉处时
可出现类似百日咳样痉咳，压迫支气管可引起喘鸣，压迫喉返神经引起声音嘶哑。体检
可见周围淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脾肿大，而肺部体征不明显。部分患儿可
有疱疹性结膜炎等结核变态反应表现。
实验室及辅助检查：X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法。原发综合征由肺部原发
病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成，X线胸片呈典型哑铃"双极影"。因
肺内原发灶小或被纵隔掩盖，X线无法查出，或原发病灶已吸收，仅遗留局部肿大淋巴结，故临床以支气管淋巴结结核多见。X线表现为肺门淋巴结肿大。边缘模糊称炎症型，边缘
清晰称结节型。
【常见护理诊断】
1.营养失调，低于机体需要量 与食欲下降、消耗过多有关。
2.疲乏(fatigue) 与结核杆菌感染中毒有关。
3.有传播感染的可能 与呼吸道排出病原体有关。
4.焦虑 与需要长期治疗、隔离有关。
【护理措施】
1.饮食护理 注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，以增
强抵抗力，促进机体修复能力，使病灶愈合。指导家长为患儿选择每天的主、副食品种
类和量，尽量提供患儿喜爱的食品.注意食物的制作，以增加食欲。
2.日常生活护理 建立合理的生活制度，保证足够的睡眠时间，注意室内空气新鲜、阳光充足，适当进行户外活动。患儿出汗多，须做好皮肤护理。小儿呼吸道抵抗力差，严
防受凉引起上呼吸道感染。避免继续与开放性结核病人接触，以免重复感染。积极防治
各种急性传染病，如麻疹、百日咳等，防止病情恶化。
3.预防感染的传播 原发型肺结核患儿多数在家治疗护理，对活动性原发型肺结核
患儿需采取呼吸道隔离措施，对患儿呼吸道的分泌物、餐具、痰杯应进行消毒处理。对
小儿原发型肺结核力求早诊断、早治疗、合理化疗。在化疗期间应密切观察药物的副
作用。
4.心理护理 结核病程长，治疗用药时间长。幼儿常惧怕服药、打针，担心受到同
龄小朋友的冷遇；年长儿担心学业受到影响；家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济
承受力等。护士应多与患儿及家长沟通，了解心理状态，介绍病情及用药情况，使他们
消除顾虑，树立战胜疾病的信心。
三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tsberculous meningitis)简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。
多见于婴幼儿。病死率及后遗症发生率较高。
【发病机制】 常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内，结核菌经血行播散
所致，结脑为全身粟粒型结核的一部分；少数由脑内结核病灶破溃引起；极少数经脊柱、中耳或乳突结核病灶直接蔓延引起。
【病理 】结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，充血、水肿、炎性渗出，并形成许
多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起颅神经损害和
脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现偏瘫。
【临床表现】 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥起病，典型临床表现分三期：
1.早期(前驱期) l～2周，患儿性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛。
2.中期(脑膜刺激症期) 1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡
或惊厥。脑膜刺激征明显，出现颈强直，克匿格征、布鲁金斯基征阳性。巴彬斯基征及
划痕试验阳性。幼婴则以前囱饱满为主。此期还可出现面神经、动眼神经、外展神经瘫
痪。部分患儿出现肢体瘫痪。
3.晚期(昏迷期) 1～3周，上述症状逐渐加重，有意识源俄、半昏迷进入完全昏
迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。极度消瘦，常伴水、盐代谢紊乱。明显颅高压及脑积
水时，呼吸不规则或变慢，婴儿则前由膨隆，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终可因脑
病死亡。
实验室检查：脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有
蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数(50～500)X 106/L淋
巴细胞占0.70-0.80，糖和氯化物含量均降低(为结脑典型改变)，蛋白定量增加。做脑
脊液免疫球蛋白测定， IgG、IgA、IgM均增高，以 IgG为显著。尚可对脑脊液进行聚合
酶链反应和抗结核抗体测定。X线胸片见结核病改变，眼底镜见脉络膜粟粒状结核结节对
确诊结脑很有意义。结核菌素试验可呈阴性。
【护理评估】
1.病史询问患儿的预防接种史、结核病接触史、既往结核病史及近期急性传染病
史。有无结核中毒症状。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。
2?身心状况评估患儿生命体征、神志、囱门张力、有无脑膜刺激征及颅神经受损。
与瘫痪。了解患儿的生活习惯，家长及患儿对治疗有无信心。
3.辅助检查及时了解脑脊液检查、结核菌素试验、X胸片、脑CT扫描等检查......（后略) ......
原发型肺结核 结核性脑膜炎
一、概述
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的一种慢性、全身性的传染病。小儿结核
病以原发型肺结核最常见，严重病例可引起血行播散发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后
者是结核病引起死亡的主要原因。许多成人结核病是在儿童时期受感染的基础上发展而
成。自从推广卡介苗接种以来，其发病率已明显降低。
【病因和发病机制】 结核杆菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性。对人具有致病性的主
要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和多糖体，结核蛋白质能使机
体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，使其对酸、碱、消
毒剂的耐受力较强。冰冻 1年半仍保持活力，经65oC3O分钟才能灭活，痰液内结核菌用
5%石炭酸或20%漂白粉须经24小时处理才被杀灭。
小儿对结核菌及其代谢产物具有较高的敏感性，机体初次感染结核菌4～8周后，通
过致敏的T淋巴细胞产生迟发型变态反应，此时如用结核菌素做皮肤试验可出现阳性反
应，同时产生一些变态反应性表现(如疱疹性结膜炎等)。在发生变态反应同时获得一定
免疫力。免疫力能将结核菌杀灭或使病灶局限。若免疫力较强，感染的结核菌毒力较弱，可不发病。若小儿免疫力低下或感染了毒力较强的结核菌则可致病。在结核的发病中，变
态反应的强弱起重要作用。变态反应弱时如细胞免疫缺陷病，则结核病发病较多，病情
较重，死亡率高。变态反应中等强度，病变局限。如病灶内结核菌多、毒力大，变态反
应过分强烈时，表现为干酪坏死或结核播散。
【流行病学】 开放性肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径。如饮用未
经消毒的牛奶或污染了结核菌的其它食物可引起消化道传播，经皮肤或胎盘传染者极少。
【辅助检查】
1.
结核菌素试验
(测定受试者是否感染过结核杆菌)
(1)试验方法：常用的抗原制品有两种，即旧结核菌素(old tuberculin，OT)和结核菌纯蛋白衍化物(prtein purified derivative， PPD)， PPD不像OT含有培养基成分，可避免由它造成的假阳性反应，用PPD做结核菌素试验结果恒定。一般用1:2000 OT稀释液0.lml或PPD制品0.lml(每0.lml内含结核菌素5单位)注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72/小时观测反应结果。
(2)结果判断：以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度。如硬结平均直径不足5mm为"-"， 5～9mm为"+"， 10～20mm为"++"，20mm以上为"卅"；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为"++++。后两者为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。
(3)临床意义
1)阳性反映：①曾接种过卡介苗，人工免疫所致；②儿童无明显临床症状而呈阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶；③3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应，表示体内有活动性结核病；⑤两年之内由阴转阳，或反应强度从原10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。
2)阴性反应：①未受过结核感染；②初次感染后4～8周内；③机体免疫反应受抑制呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等；④技术误差或结核菌素效价不足。
2.实验室检查
(1)结核菌：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段、采
用厚涂片法或荧光染色法阳性率较高。
(2)免疫学诊断及生物学基因诊断：可用酶联免疫吸附试验、聚合酶链反应等方法
对病人血清、脑脊液、浆膜腔液进行检测。
(3)血沉：结核病活动期血沉增快，是判断结核病灶是否具有活动性依据之一。
3. X线检查胸片可检出结核病的范围、性质和病灶活动情况。必要时进行断层或
CT检查。
4. 其他如纤维支气管镜检查、淋巴结活组织检查、眼底镜检查等。
【预防】
1.隔离 传染源早期发现并合理治疗结核茵涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根
本措施。尤应对托幼机构及小学的教职员工定期体查，及时发现和隔离传染源能有效地
减少小儿感染结核的机会。
2.卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核的有效措施。可于新生儿期接种，7岁、12岁各复种1次。
3.预防性服药 对有下述指征的小儿，可用异烟肼预防性服药，每日10mg/kg，疗
程6～12个月、①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结
核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性；④结核菌素试验阳性伴结核
中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；③结核菌素试验阳性而需
较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。
【治疗原则】 主要是抗结核治疗，其用药原则是：早期、联合、全程、规律、适量。
1.全效杀菌药①异烟肼(INH)：为首选药和必选药，运用于全身各部位的结核病。
该药副作用小，周围神经炎可用维生素B6防止；可引起精神兴奋，癫痫儿慎用；少数病
人可引起肝细胞性黄疽。②利福平(RFP)：是对耐药菌感染及短程化疗的主要药物。饭
后服或与对氨柳酸、巴比妥类同服减少本药吸收，故应空腹服用。本药可致胃肠反应，与
INH合用对肝损害增加，偶可引起过敏反应，如发热、皮疹等。服该药时排泄物呈红色。
2.半效杀菌药 ①链霉素(SM)：低浓度抑菌、高浓度杀菌。该药对平衡器官及听
力有损害，且是不可逆的。同时静脉使用右旋糖酐及速尿时，易引起肾功能损害并加重
对第八对脑神经毒性反应。②比嗪酰胺(PZA)：为短程化疗的主要药物之一，对预防结
核病复发有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝损害、胃肠症状，少数有高尿酸血症等。
3.抑菌药乙胺丁醇(EMB)：对耐药的结核菌同样有抑菌作用。口服吸收好。副作
用为球后视神经炎，停药后可消失，胃肠反应，下肢麻木等。
4.化疗方案
(1)标准疗法(表17、2)
(2)两阶段疗法(表17-2)
(3)短程疗法：疗程 6个月，可选用下列任何一种方案：①2HRZ/4HR；②2SHRZ/
4HR；③2EHRZ/4HR；④2HRZ/4H3R3(注：方案中数字表示月数，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若无PZA，则将疗程延长9个月。
表(17-2)各型结核病抗结核化疗方案
化疗方案 适用病历 用药方案 疗程(月) 使用方法
标准疗法 轻症
原发型肺结核 1、INH+RFP
2、INF+EMB 9-12 INH10-20mg/kg?d
严重结核开始治疗1-2周内全日半量静脉用药，余量口服。病情好转后改全量口服。
两段疗法 活动性
原发性肺结核
强化治疗
1、INH+REP+SM
2、INH+RFP+PZA
巩固疗法
1、INH+RFP
2、INH+EMB 2-3
6-12
RFP 10-15mg/kg?d
EMB 15-20mg/kg?d
SM 15-20mg/kg?d
PZA 120-30mg/kg?d
严重结核病
(粟粒性结核
结核性脑膜炎) 1、强化治疗
INH+RFP+PZA+SM
2、巩固治疗
?INH+RFP
?INH+EMB 9-12
二、原发型肺结核.
原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis) 包括原发综合征(primary
complex)与支气管淋巴结结核(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes)。
为结核菌初次侵入肺部后的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。多呈良性经过，但
亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎等，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或
结核性脑膜炎。
【临床表现】 轻症可无症状，仅体检作胸部X线检查时发现。一般缓慢起病，有低
热、盗汗、纳差、疲乏等结核中毒症状，但婴幼儿及症状较重者可以急性高热起病，2～
3周后转为低热，并有明显的结核中毒症状。当胸内高度肿大的淋巴结压迫气管分叉处时
可出现类似百日咳样痉咳，压迫支气管可引起喘鸣，压迫喉返神经引起声音嘶哑。体检
可见周围淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脾肿大，而肺部体征不明显。部分患儿可
有疱疹性结膜炎等结核变态反应表现。
实验室及辅助检查：X线检查是诊断小儿肺结核的主要方法。原发综合征由肺部原发
病灶、肿大的淋巴结和两者相连的发炎淋巴管组成，X线胸片呈典型哑铃"双极影"。因
肺内原发灶小或被纵隔掩盖，X线无法查出，或原发病灶已吸收，仅遗留局部肿大淋巴结，故临床以支气管淋巴结结核多见。X线表现为肺门淋巴结肿大。边缘模糊称炎症型，边缘
清晰称结节型。
【常见护理诊断】
1.营养失调，低于机体需要量 与食欲下降、消耗过多有关。
2.疲乏(fatigue) 与结核杆菌感染中毒有关。
3.有传播感染的可能 与呼吸道排出病原体有关。
4.焦虑 与需要长期治疗、隔离有关。
【护理措施】
1.饮食护理 注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，以增
强抵抗力，促进机体修复能力，使病灶愈合。指导家长为患儿选择每天的主、副食品种
类和量，尽量提供患儿喜爱的食品.注意食物的制作，以增加食欲。
2.日常生活护理 建立合理的生活制度，保证足够的睡眠时间，注意室内空气新鲜、阳光充足，适当进行户外活动。患儿出汗多，须做好皮肤护理。小儿呼吸道抵抗力差，严
防受凉引起上呼吸道感染。避免继续与开放性结核病人接触，以免重复感染。积极防治
各种急性传染病，如麻疹、百日咳等，防止病情恶化。
3.预防感染的传播 原发型肺结核患儿多数在家治疗护理，对活动性原发型肺结核
患儿需采取呼吸道隔离措施，对患儿呼吸道的分泌物、餐具、痰杯应进行消毒处理。对
小儿原发型肺结核力求早诊断、早治疗、合理化疗。在化疗期间应密切观察药物的副
作用。
4.心理护理 结核病程长，治疗用药时间长。幼儿常惧怕服药、打针，担心受到同
龄小朋友的冷遇；年长儿担心学业受到影响；家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济
承受力等。护士应多与患儿及家长沟通，了解心理状态，介绍病情及用药情况，使他们
消除顾虑，树立战胜疾病的信心。
三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tsberculous meningitis)简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。
多见于婴幼儿。病死率及后遗症发生率较高。
【发病机制】 常在结核原发感染后1年以内，尤其3～6个月内，结核菌经血行播散
所致，结脑为全身粟粒型结核的一部分；少数由脑内结核病灶破溃引起；极少数经脊柱、中耳或乳突结核病灶直接蔓延引起。
【病理 】结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，充血、水肿、炎性渗出，并形成许
多结核结节，蛛网膜下腔大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起颅神经损害和
脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血软化出现偏瘫。
【临床表现】 多缓慢起病，婴儿可以骤起高热、惊厥起病，典型临床表现分三期：
1.早期(前驱期) l～2周，患儿性情改变、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等，同时有低热、呕吐、便秘，年长儿可诉头痛。
2.中期(脑膜刺激症期) 1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡
或惊厥。脑膜刺激征明显，出现颈强直，克匿格征、布鲁金斯基征阳性。巴彬斯基征及
划痕试验阳性。幼婴则以前囱饱满为主。此期还可出现面神经、动眼神经、外展神经瘫
痪。部分患儿出现肢体瘫痪。
3.晚期(昏迷期) 1～3周，上述症状逐渐加重，有意识源俄、半昏迷进入完全昏
迷。频繁惊厥甚至可呈强直状态。极度消瘦，常伴水、盐代谢紊乱。明显颅高压及脑积
水时，呼吸不规则或变慢，婴儿则前由膨隆，颅缝裂开，头皮静脉怒张等。最终可因脑
病死亡。
实验室检查：脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃样，静置12～24小时后，可有
蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片检查，可查到结核菌。白细胞总数(50～500)X 106/L淋
巴细胞占0.70-0.80，糖和氯化物含量均降低(为结脑典型改变)，蛋白定量增加。做脑
脊液免疫球蛋白测定， IgG、IgA、IgM均增高，以 IgG为显著。尚可对脑脊液进行聚合
酶链反应和抗结核抗体测定。X线胸片见结核病改变，眼底镜见脉络膜粟粒状结核结节对
确诊结脑很有意义。结核菌素试验可呈阴性。
【护理评估】
1.病史询问患儿的预防接种史、结核病接触史、既往结核病史及近期急性传染病
史。有无结核中毒症状。有无早期性格改变、呕吐、消瘦等表现。
2?身心状况评估患儿生命体征、神志、囱门张力、有无脑膜刺激征及颅神经受损。
与瘫痪。了解患儿的生活习惯，家长及患儿对治疗有无信心。
3.辅助检查及时了解脑脊液检查、结核菌素试验、X胸片、脑CT扫描等检查......（后略) ......
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