· 诊治方案·

    通信作者:张培元,北京胸科医院,100095

    肺结核诊断和治疗指南

    中华医学会结核病学分会

    结核病严重影响人民健康 ,是我国重点防治疾

    病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈

    患者 ,不仅在于恢复患者健康 ,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像

    学、免疫学等诊断技术的进展 ,短程化学疗法的广泛

    应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害

    等肺结核患者的增多 ,使肺结核的诊断和治疗日趋

    复杂 ,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则 ,以

    便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取

    得共识 ,正确掌握诊断技术 ,合理使用化疗方案 ,提

    高肺结核病的诊断和处理水平。

    一、肺结核的临床表现

    有下列表现应考虑肺结核的可能 ,应进一步做

    痰和胸部 X线检查。应注意约有 20 %活动肺结核

    患者也可以无症状或仅有轻微症状。

    11咳嗽、咳痰三周或以上 ,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。

    21发热(常午后低热) ,可伴盗汗、乏力、食欲降

    低、体重减轻、月经失调。

    31结核变态反应引起的过敏表现:结节性红

    斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病)等。

    41结核菌素( PPD2C 5TU)皮肤试验:我国是结

    核病高流行国家 ,儿童普种卡介苗 ,阳性对诊断结核

    病意义不大 ,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核

    分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核

    病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态 ,发

    病机率高 ,可做为临床诊断结核病的参考指征。

    51患肺结核时 ,肺部体征常不明显。肺部病变

    较广泛时可有相应体征 ,有明显空洞或并发支气管

    扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有

    病变。

    二、肺结核的影像诊断

    细菌学检查是肺结核诊断的确切依据 ,但不是

    所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部 X线检

    查也常是重要的。但是肺结核的胸部 X线表现并

    无特征性改变 ,需注意与其它肺部疾病鉴别。

    一般而言 ,肺结核胸部 X 线表现可有如下特

    点:

    11多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基

    底段。

    21病变可局限也可多肺段侵犯。

    31X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。

    41易合并空洞。

    51可伴有支气管播散灶。

    61可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。

    71呈球形病灶时(结核球)直径多在3 cm以内 ,周围可有卫星病灶 ,内侧端可有引流支气管征。

    81病变吸收慢(一个月以内变化较小) 。

    胸部 CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:

    11发现胸内隐匿部位病变 ,包括气管、支气管

    内的病变。

    21早期发现肺内粟粒阴影。

    31诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和

    浸润阴影的鉴别诊断。

    41了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况 ,鉴别纵隔

    淋巴结结核与肿瘤。

    51少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它

    胸膜病变的检出。

    61囊肿与实体肿块的鉴别。

    三、肺结核的病原学诊断

    11标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气

    管肺泡灌洗液(BALF) 、肺及支气管活检标本。痰标

    本质量好坏 ,是否停抗结核药直接影响结核菌检出

    阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高 ,当患者痰少时 ,可采用高渗盐水超声雾化导痰。

    涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。

    集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能

    说明抗酸杆菌存在 ,不能区分是结核菌还是非结核

    · 07 · 中华结核和呼吸杂志2001年2月第24卷第2期 Chin J Tuberc Respir Dis , February 2001 , Vol 24 , No. 2分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少 ,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。

    直接涂片方法简单、快速 ,但敏感性不高 ,应作

    为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核 ,连续

    检查 ≥ 3次 ,可提高其检出率。

    分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 ,可直接获

    得菌落 ,便于与非结核分支杆菌鉴别 ,是结核病诊断

    金标准。未进行抗结核治疗或停药 48～72 h 的肺

    结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用

    改良罗氏和 BACTEC 法 ,BACTEC 法较常规改良罗

    氏培养法提高初代分离率 10 %左右 ,又可鉴别非结

    核分支杆菌 ,检测时间也明显缩短。

    21结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转

    后复阳、化学治疗 3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治

    疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏

    感性检测。原发耐药率较高地区 ,有条件时初治肺

    结核也可行药物敏感性检测。

    目前国内采用绝对浓度间接法 ,也可采用比例

    法 ,常用的抗结核药物耐药界限见表1。

    表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限

    药 物

    培养基内含药 浓度(μg/ ml)

    高浓度 低浓度

    耐药 界限 (μg/ ml)

    异烟肼( INH ,H) 10 1 1

    链霉素(SM,S) 100 10 10

    对氨基水杨酸钠(PAS ,P) 10 1 1

    乙胺丁醇(EMB ,E) 50 5 5

    利福平(RFP ,R) 250 50 50

    氨硫脲(TB1) 100 10 1

    丙硫乙烟胺(1321TH ,PTH ,TH) 100 25 25

    卡那霉素(KM) 100 10 10

    卷曲霉素(CPM) 100 10 10

    环丝氨酸(CS) 40 20 20

    注:一般认为 INH 1、 RFP 50、 SM 20、EMB 5、 KM 100、 CPM 100、1321TH 25、 PAS 1、 CS 40μg/ ml 完全耐药时,临床已无效。INH 011、EMB 215μg/ ml 浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA临床尚未确

    立公认的有意义的检查耐药性方法

    应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验 ,由

    于采用液体培养基、 C14

    同位素测定结核菌代谢产物

    判断生长情况 ,明显缩短了检测时间 ,其结果与常规

    的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性 ,在国内

    也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比

    色等技术 ,同样收到了良好效果。

    31 痰、 BALF、胸液结核菌聚合酶链反应( PCR)

    +探针检查:由于结核菌生长缓慢 ,分离培养阳性率

    不高 ,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技

    术。核酸探针和 PCR 为结核病细菌学基因诊断提

    供了可能。

    PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结

    核菌某特定核酸序列的 DNA 体外扩增技术。它可

    以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万

    倍 ,在此基础上进行探针杂交 ,提高了检出的灵敏度

    和特异性。研究结果显示痰液 PCR +探针检测可获

    得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性

    率 ,且省时快速 ,成为结核病病原学诊断重要参考 ,但是尚有一些技术问题需进一步解决。

    41血清抗结核抗体检查:血清学诊断可成为结

    核病的快速辅助诊断手段 ,但由于特异性欠强 ,敏感

    性较低 ,尚需进一步研究 ......