呼吸病例.doc
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参见附件(997KB)。
* 咳嗽、发热5天
* 作者:来源:日期:2007-5-1 14:38:32
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* 患者，女，47岁，因咳嗽、发热5天，于2003年6月1日入院。45年前出麻疹后经常咳嗽、咯痰，冬季症状加重，未进行系统治疗。近2年来每逢着凉上述症状即出现，伴喘息，经静点抗生素症状可得到缓解。近5天因着凉咳嗽、咯痰加重，咯黄色粘痰，时有胸闷、胸痛，寒战、发热，体温最高39.0℃，呼吸困难，不能平卧，无咯痰带血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，饮食睡眠欠佳。曾先后静点氨苄青霉素、红霉素、先锋必，口服地塞米松片(具体剂量不详)病情不见好转，逐渐加重咯黄色脓性痰，为进一步治疗入院。查体:体温38.7℃，血压120/80mmHg。急性热病容。一般状态差。发育正常，营养中等。呼吸急促。神志清，体位自如，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。周身浅表淋巴结不大。口唇发绀。咽部充血，扁桃体不大。颈部对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，左侧呼吸运动及语音传导减弱，呼吸音减弱，右下肺叩诊呈浊音，可闻及湿罗音。心界不大，心率:108次/min，心音低钝，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大。双下肢轻度浮肿。实验室检查:血常规白细胞30.5×10 9 /L，分叶核94.2%，血沉76mm/h，肝肾功能正常。血清钾2.39mmoL/L，血清钠123.0mmoL/L。6月2日肺CT提示左下肺中叶中心型肺癌，双肺内转移，左胸腔少量积液。6月2日胸片左第4前肋以下致密增浓影，左侧位密度不均，右下肺及肺门旁可见病灶，左肺门显示不清，右肺及纵隔未见异常。6月6日胸片左肺第4前肋以下呈一致性高密度影，上缘模糊，右侧第2前肋以下及右膈上见团片状高密度影，边缘不清，右肺门影不大，左肺门显示不清。6月10日及6月17日胸片左肺中下野呈大片状阴影，部分不均，上缘呈弧状突出，右肺第2前肋间及右下野见类圆形阴影，部分密度变淡，心缘不清。6月20日胸片右肺上叶尖段见4.0cm×4.0cm大小圆形影，其中央呈不规则透亮区，右下叶基底段及左舌段及左下叶基底段见大片状影，其内可见多个不规则透光区。6月26日胸片除上述改变外，双肺可见有新浸润病灶出现。
2 临床讨论
放射线科医生:本例中年女性。因畏寒、发热，咳嗽，咯黄色脓性痰入院。胸部X线片出现密度增高影，两肺均有病灶出现，其间可见透光区。同时出现两肺改变的疾病有:(1)肺转移性肿瘤:肺转移肿瘤较小时很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。血行转移肿瘤最常见的表现为多发的圆形病灶，轮廓清楚光滑，密度均匀，病灶大小可不一致。肺转移性肿瘤可以出现空洞，可为厚壁或薄壁;本例虽然有两肺同时出现的病灶，病灶变化快，支气管镜检查无明显阳性所见，病人以感染为主要临床表现，目前未发现肿瘤原发病灶，故考虑肿瘤的可能性不大。(2)淋巴瘤肺内病变:淋巴瘤是全身淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴瘤的胸部X表现分为继发性与原发性肺淋巴瘤。继发性淋巴瘤最常见的表现为纵隔和肺门淋巴结的肿大，自肺门沿着支气管和肺血管周围的淋巴组织，向肺的间质内浸润，呈放射状的条状模糊影，病变可为一侧或双侧性，通常不对称。侵犯肺实质的淋巴瘤表现为单个或多个结节或肿块。肺实质肿块可以坏死形成空洞，空洞形态不具有特征性，可为厚壁空洞或薄壁空洞。肺门肿大的淋巴结病变也可以压迫支气管引起肺不张。原发性肺淋巴瘤表现为肺实质内肿块，发现病变时通常肿块已经不小。肿块密度均匀，轮廓比较清楚。本例发热，周身浅表淋巴结不大，1年前胸片示左下肺已有慢性炎症改变，可除外淋巴瘤所致的肺内改变。(3)肺脓肿:有急性肺炎的表现，中毒症状比较明显，发病后1周可有大量脓性痰咳出，若为厌氧菌感染痰带有臭味。病人可有咯血。肺脓肿分为急性慢性与血行迁徙性。血行迁徙性肺脓肿绝大多数致病菌是金黄色葡萄球菌。多发生于婴幼儿及老年人。表现为两肺多发性片状增密阴影，边缘模糊。两肺边缘较清楚的多发性圆形或椭圆形结节状致密阴影，可见结节病灶液化含液平的脓肿形成，一些病灶可吸收好转，另外又有新的结节状病灶和液化出现。本例虽然不是婴幼儿和老年人，因为自己不按医嘱用药，滥用抗生素及肾上腺皮质激素导致机体抵抗力下降，出现血行迁徙性肺脓肿的机会增大。
内科医生:本病特征如下:中年女性。平素有慢性支气管炎病史多年。近2年一直咯黄色痰。此次以受凉为诱因出现畏寒、发热，咯大量带有臭味脓性痰，呼吸有臭味。血常规提示感染性改变。X线胸片两肺可见致密增浓影病灶，病灶变化快，有的有空洞，考虑有以下几种疾病的可能:(1)肺部肿瘤:多见于中年以上，早期无症状，肺部可见孤立球形病灶，边界较明显，有不同程度的毛刺状阴影，轮廓可凹入或呈分叶状，肿块密度均匀，少有空洞形成，周围型支气管癌邻近肺野内可出现小节段性肺炎和肺不张，支气管镜检可见新生物;本例1年前肺部已见阴影，病人未经任何治疗，一般状态好，以着凉为诱因出现发热、咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部病灶突然快速变化，5次痰检未查到癌细胞，本病的可能性不大。(2)肺结核球:以单发多见，有时也可多发，直径在1.5cm以上，胸片见结核球为干酪性病灶，球内部有钙化物质或空洞形成，附近肺野多有结核病灶，约半数病人无明显症状，其余有咯血、胸痛、肩背痛、咳嗽、咯痰及发热、倦怠、体重减轻、盗汗等结核中毒症状;本例虽然有发热，无结核中毒症状，肺部阴影特点不符合肺结核球改变，可除外本病。(3)肺炎性假瘤:本病比较少见，女性多于男性，多发生在右肺。常见的症状有痰中带血丝、咯痰、发热与胸痛，消瘦也较常见，也可无症状。胸片边缘清晰的圆形阴影，多为单发，偶有多发。一般不侵犯周围肺组织与胸膜。病灶大小不一，其中罕见空洞形成或钙化。积极行抗生素治疗短期内逐渐消失，如炎症病灶已经机化，病变长期静止不变的良性经过;本例发病急，发热，咯黄色脓性痰，肺部病灶变化快，很快出现多发病灶，病人一般状态差，可除外本病。(4)肺曲菌病:多继发与肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿或肺囊肿的基础上，原发感染少见。好发于肺的上叶，位于下叶者少见，常由曲菌聚集而成。诊断依据有反复痰中带血，痰检镜下可见曲菌孢子，多次培养有致病性曲菌，病理活检证实;本例多次痰培养及痰查脱落细胞未见致病性曲菌，既往无肺结核病史，可除外本病。(5)肺脓肿:起病急，多有畏寒发热，咯脓性带有臭味痰或血性痰，血常规白细胞明显增高。胸片肺部圆形或卵圆形阴影，常为单发，有时为多发。常有脓腔形成，脓腔周围多伴有不同程度炎症浸润，脓腔内可见液平面，病灶边缘模糊而不规则，本例既往有慢性支气管炎病史，病情反复发作，近2年病情加重，经常自己滥用抗生素导致细菌耐药，一旦机体抵抗力下降，病情急剧恶化。本例血常规检查提示重症感染。不除外金黄色葡萄球菌肺炎。此种肺炎来势凶猛，病情变化快，出现多脏器转移性化脓性病灶，一般抗生素治疗无效。建议给予β-内酰胺类抗生素泰能0.5g每日3次静滴。痰有臭味表示合并厌氧菌感染同时给予甲硝唑抗厌氧菌治疗。可少量输新鲜血以提高机体免疫力，病情稳定后可考虑手术治疗。
胸科医生:本例中年女性。有明确的慢性支气管炎病史。每年冬季均有发作，病情逐年加重。近2年每年冬季咳嗽咯痰明显，无规律应用抗生素及肾上腺糖皮质激素，1年前右下肺可见片状阴影，肺部阴影变化快，发热，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺脓肿诊断成立。目前按内科医生意见治疗。待病情平稳后可考虑手术治疗切除病灶。
3 诊治结果
病人入院后咯大量带臭味脓性痰，每日痰量300ml，痰液分层。痰培养出分枝杆菌生长，对利福平、万古霉素、庆大霉素、头孢拉啶、亚胺培南敏感。给予亚胺培南0.5g，8h1次静滴，沐舒坦30mg每日2次静滴，甲硝唑0.2，每日2次静滴。同时给予营养支持及对症治疗。6月11日体温恢复正常。6月12日支气管镜检查右肺主支气管及各分支气管、左侧肺主支气管及上叶分支气管未见异常。左肺下叶分支气管开口正常，可见有脓性分泌无溢出。8月15日在全麻下行左肺下叶及上叶舌段切除术，术中见胸腔广泛粘连，呈闭锁胸腔。切除肺组织病理结果为肺炎性假瘤。术后病人恢复较好，随访9个月一直无咳嗽咯痰，能正常工作。
4 讨论
肺脓肿在临床上较多见。虽然治疗时间较长，但像本例这样肺部阴影变化快，发展迅速病例不多见。发病初期由于肺部变化多端的肺部阴影，给诊断带来了很大的麻烦。出现这种变化考虑与病人既往有慢性支气管炎病史，呼吸道防御能力低下，自行间断不合理应用抗生素，导致细菌耐药变异，在无合理应用抗生素的条件下服用肾上腺糖皮质激素导致病情加重，出现了难以控制的局面。本病例讨论目的在于提醒各位同仁，要合理应用抗生素，不要滥用肾上腺糖皮质激素。否则，若引起重症感染会带来很大麻烦。
* 反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰
* 作者:来源:日期:2007-4-15 21:07:06
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* 患者，女性，60岁。
20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。
体格检查：
T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa(112/75mmHg)。
神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。
剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
辅助检查：
1. 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；
2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
[入院诊断] 慢性肺源性心脏病；
资料
讨论与分析
1.诊断依据：
根据1977年我国修订的"慢性肺心病诊断标准"，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。
如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，即可作出诊断。
2.肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且两病常常共存，肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，仔细进行体格检查，并参考有关的心、肺功能检查结果加以鉴别。
以下心电图所见有助于肺心病伴冠心病的诊断：
① 有肺型P波而QRS电轴正常或左偏；
② 左束支或左前半，或双束支传导阻滞伴有"肺型P波"；
③ QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T波改变；
④ 典型急性心肌梗塞的图形并有心梗的演变过程。
3.肺心病的治疗原则：
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
4.肺心病患者心力衰竭的治疗与其他心脏病患者心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝脏缩小，压痛消失，不需加用利尿剂，但对治疗后无效重症患者可适当选用利尿剂。
肺心病使用利尿剂的主要目的是：
减少血容量，降低右心负荷，从而消除水肿的作用。原则上宜选用小剂量的作用轻的利尿剂。如双氢克尿噻25mg，每天1~3次，尿量多时可加用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50~100mg，每天1~3次，重度而急需利尿的患者，可用速尿20mg肌注或口服，甚至可以静注。
在过度使用利尿剂时可能出现下述问题：
① 由于利尿使痰液变得粘稠不易咯出，因而对控制肺部感染与呼吸衰竭不利；
② 利尿后使血液浓缩，血流缓慢，进而加重脑缺氧；
③ 利尿后可加重低氯、低钾与代谢性碱中毒，并使氧离曲线左移，氧合血红蛋白中的氧释放障碍而加重组织缺氧。
可见肺心病患者发生心力衰竭时，用利尿剂治疗有其有利的一面，也有不利的一面，所以我们要慎重选择合适的利尿剂，对其不利的一面要注意预防。
* 双中下肺纹理增粗
* 作者:来源:日期:2007-4-15 21:05:34
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* 患者男性，20岁，因查体胸透发现"双中下肺纹理增粗"于1999年3月26日收入院。患者无任何不适，既往体健。入院查体无异常。实验室及辅助检查示 ：血、尿、便常规正常， 红细胞沉降率(ESR)13 mm/1 h，抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗原抗体(ENA)、抗DNA抗体均(-)，类风湿因子(RF)(-)，C反应蛋白(CRP) 0.46 g / L，结核菌素5U(+)，心电图示：窦性心律不齐，纤维支气管镜(纤支镜)检查示：双侧支气管粘膜轻度充血，支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞分类：巨噬细胞0.67行粤O赴?.13，淋巴细胞0.20，淋巴细胞亚类CD+4/ CD+8 1.25，血CD+4 /CD+8 0.95，支原体IgM(+)，抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)(-)，血清血管紧张素转换酶(SACE) 41.2 IU/min，多次痰找结核分支杆菌(-)，肺功能：残气/肺总量140%，余指标正常。3月19日胸片示：双下肺、右中肺渗出性病变伴间质改变，3月 31日胸部CT示：双中、下肺多部位斑片阴影(图1，2)。住院期间先后使用左旋氧氟沙星(商品名：利复星)7 d，红霉素20 d，青霉素联用氧哌嗪青霉素13 d，胸片均无明显改变。4月30日行CT引导下肺穿刺，病理结果考虑为肉芽肿性炎症。5月28日在全身麻醉下行开胸肺活检，病理报告示：纤维结缔组织明显增生，呈不规则红染的片状充满支气管、肺泡腔内。肺泡壁增厚，有淋巴细胞、浆细胞及少量中性白细胞浸润，并可见单核吞噬细胞。诊断：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(图3)。自6月25日起给予泼尼松40 mg，6月30日胸片报告有明显吸收，2周后复查胸部CT示：双中、下肺弥漫性斑片阴影大部分已吸收，仅残留少许索条影，7月9日出院。......（后略) ......
* 咳嗽、发热5天
* 作者:来源:日期:2007-5-1 14:38:32
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* 患者，女，47岁，因咳嗽、发热5天，于2003年6月1日入院。45年前出麻疹后经常咳嗽、咯痰，冬季症状加重，未进行系统治疗。近2年来每逢着凉上述症状即出现，伴喘息，经静点抗生素症状可得到缓解。近5天因着凉咳嗽、咯痰加重，咯黄色粘痰，时有胸闷、胸痛，寒战、发热，体温最高39.0℃，呼吸困难，不能平卧，无咯痰带血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，饮食睡眠欠佳。曾先后静点氨苄青霉素、红霉素、先锋必，口服地塞米松片(具体剂量不详)病情不见好转，逐渐加重咯黄色脓性痰，为进一步治疗入院。查体:体温38.7℃，血压120/80mmHg。急性热病容。一般状态差。发育正常，营养中等。呼吸急促。神志清，体位自如，查体合作。皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹。周身浅表淋巴结不大。口唇发绀。咽部充血，扁桃体不大。颈部对称，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，左侧呼吸运动及语音传导减弱，呼吸音减弱，右下肺叩诊呈浊音，可闻及湿罗音。心界不大，心率:108次/min，心音低钝，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝脾不大。双下肢轻度浮肿。实验室检查:血常规白细胞30.5×10 9 /L，分叶核94.2%，血沉76mm/h，肝肾功能正常。血清钾2.39mmoL/L，血清钠123.0mmoL/L。6月2日肺CT提示左下肺中叶中心型肺癌，双肺内转移，左胸腔少量积液。6月2日胸片左第4前肋以下致密增浓影，左侧位密度不均，右下肺及肺门旁可见病灶，左肺门显示不清，右肺及纵隔未见异常。6月6日胸片左肺第4前肋以下呈一致性高密度影，上缘模糊，右侧第2前肋以下及右膈上见团片状高密度影，边缘不清，右肺门影不大，左肺门显示不清。6月10日及6月17日胸片左肺中下野呈大片状阴影，部分不均，上缘呈弧状突出，右肺第2前肋间及右下野见类圆形阴影，部分密度变淡，心缘不清。6月20日胸片右肺上叶尖段见4.0cm×4.0cm大小圆形影，其中央呈不规则透亮区，右下叶基底段及左舌段及左下叶基底段见大片状影，其内可见多个不规则透光区。6月26日胸片除上述改变外，双肺可见有新浸润病灶出现。
2 临床讨论
放射线科医生:本例中年女性。因畏寒、发热，咳嗽，咯黄色脓性痰入院。胸部X线片出现密度增高影，两肺均有病灶出现，其间可见透光区。同时出现两肺改变的疾病有:(1)肺转移性肿瘤:肺转移肿瘤较小时很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。血行转移肿瘤最常见的表现为多发的圆形病灶，轮廓清楚光滑，密度均匀，病灶大小可不一致。肺转移性肿瘤可以出现空洞，可为厚壁或薄壁;本例虽然有两肺同时出现的病灶，病灶变化快，支气管镜检查无明显阳性所见，病人以感染为主要临床表现，目前未发现肿瘤原发病灶，故考虑肿瘤的可能性不大。(2)淋巴瘤肺内病变:淋巴瘤是全身淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴瘤的胸部X表现分为继发性与原发性肺淋巴瘤。继发性淋巴瘤最常见的表现为纵隔和肺门淋巴结的肿大，自肺门沿着支气管和肺血管周围的淋巴组织，向肺的间质内浸润，呈放射状的条状模糊影，病变可为一侧或双侧性，通常不对称。侵犯肺实质的淋巴瘤表现为单个或多个结节或肿块。肺实质肿块可以坏死形成空洞，空洞形态不具有特征性，可为厚壁空洞或薄壁空洞。肺门肿大的淋巴结病变也可以压迫支气管引起肺不张。原发性肺淋巴瘤表现为肺实质内肿块，发现病变时通常肿块已经不小。肿块密度均匀，轮廓比较清楚。本例发热，周身浅表淋巴结不大，1年前胸片示左下肺已有慢性炎症改变，可除外淋巴瘤所致的肺内改变。(3)肺脓肿:有急性肺炎的表现，中毒症状比较明显，发病后1周可有大量脓性痰咳出，若为厌氧菌感染痰带有臭味。病人可有咯血。肺脓肿分为急性慢性与血行迁徙性。血行迁徙性肺脓肿绝大多数致病菌是金黄色葡萄球菌。多发生于婴幼儿及老年人。表现为两肺多发性片状增密阴影，边缘模糊。两肺边缘较清楚的多发性圆形或椭圆形结节状致密阴影，可见结节病灶液化含液平的脓肿形成，一些病灶可吸收好转，另外又有新的结节状病灶和液化出现。本例虽然不是婴幼儿和老年人，因为自己不按医嘱用药，滥用抗生素及肾上腺皮质激素导致机体抵抗力下降，出现血行迁徙性肺脓肿的机会增大。
内科医生:本病特征如下:中年女性。平素有慢性支气管炎病史多年。近2年一直咯黄色痰。此次以受凉为诱因出现畏寒、发热，咯大量带有臭味脓性痰，呼吸有臭味。血常规提示感染性改变。X线胸片两肺可见致密增浓影病灶，病灶变化快，有的有空洞，考虑有以下几种疾病的可能:(1)肺部肿瘤:多见于中年以上，早期无症状，肺部可见孤立球形病灶，边界较明显，有不同程度的毛刺状阴影，轮廓可凹入或呈分叶状，肿块密度均匀，少有空洞形成，周围型支气管癌邻近肺野内可出现小节段性肺炎和肺不张，支气管镜检可见新生物;本例1年前肺部已见阴影，病人未经任何治疗，一般状态好，以着凉为诱因出现发热、咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部病灶突然快速变化，5次痰检未查到癌细胞，本病的可能性不大。(2)肺结核球:以单发多见，有时也可多发，直径在1.5cm以上，胸片见结核球为干酪性病灶，球内部有钙化物质或空洞形成，附近肺野多有结核病灶，约半数病人无明显症状，其余有咯血、胸痛、肩背痛、咳嗽、咯痰及发热、倦怠、体重减轻、盗汗等结核中毒症状;本例虽然有发热，无结核中毒症状，肺部阴影特点不符合肺结核球改变，可除外本病。(3)肺炎性假瘤:本病比较少见，女性多于男性，多发生在右肺。常见的症状有痰中带血丝、咯痰、发热与胸痛，消瘦也较常见，也可无症状。胸片边缘清晰的圆形阴影，多为单发，偶有多发。一般不侵犯周围肺组织与胸膜。病灶大小不一，其中罕见空洞形成或钙化。积极行抗生素治疗短期内逐渐消失，如炎症病灶已经机化，病变长期静止不变的良性经过;本例发病急，发热，咯黄色脓性痰，肺部病灶变化快，很快出现多发病灶，病人一般状态差，可除外本病。(4)肺曲菌病:多继发与肺结核空洞、支气管扩张、肺脓肿或肺囊肿的基础上，原发感染少见。好发于肺的上叶，位于下叶者少见，常由曲菌聚集而成。诊断依据有反复痰中带血，痰检镜下可见曲菌孢子，多次培养有致病性曲菌，病理活检证实;本例多次痰培养及痰查脱落细胞未见致病性曲菌，既往无肺结核病史，可除外本病。(5)肺脓肿:起病急，多有畏寒发热，咯脓性带有臭味痰或血性痰，血常规白细胞明显增高。胸片肺部圆形或卵圆形阴影，常为单发，有时为多发。常有脓腔形成，脓腔周围多伴有不同程度炎症浸润，脓腔内可见液平面，病灶边缘模糊而不规则，本例既往有慢性支气管炎病史，病情反复发作，近2年病情加重，经常自己滥用抗生素导致细菌耐药，一旦机体抵抗力下降，病情急剧恶化。本例血常规检查提示重症感染。不除外金黄色葡萄球菌肺炎。此种肺炎来势凶猛，病情变化快，出现多脏器转移性化脓性病灶，一般抗生素治疗无效。建议给予β-内酰胺类抗生素泰能0.5g每日3次静滴。痰有臭味表示合并厌氧菌感染同时给予甲硝唑抗厌氧菌治疗。可少量输新鲜血以提高机体免疫力，病情稳定后可考虑手术治疗。
胸科医生:本例中年女性。有明确的慢性支气管炎病史。每年冬季均有发作，病情逐年加重。近2年每年冬季咳嗽咯痰明显，无规律应用抗生素及肾上腺糖皮质激素，1年前右下肺可见片状阴影，肺部阴影变化快，发热，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺脓肿诊断成立。目前按内科医生意见治疗。待病情平稳后可考虑手术治疗切除病灶。
3 诊治结果
病人入院后咯大量带臭味脓性痰，每日痰量300ml，痰液分层。痰培养出分枝杆菌生长，对利福平、万古霉素、庆大霉素、头孢拉啶、亚胺培南敏感。给予亚胺培南0.5g，8h1次静滴，沐舒坦30mg每日2次静滴，甲硝唑0.2，每日2次静滴。同时给予营养支持及对症治疗。6月11日体温恢复正常。6月12日支气管镜检查右肺主支气管及各分支气管、左侧肺主支气管及上叶分支气管未见异常。左肺下叶分支气管开口正常，可见有脓性分泌无溢出。8月15日在全麻下行左肺下叶及上叶舌段切除术，术中见胸腔广泛粘连，呈闭锁胸腔。切除肺组织病理结果为肺炎性假瘤。术后病人恢复较好，随访9个月一直无咳嗽咯痰，能正常工作。
4 讨论
肺脓肿在临床上较多见。虽然治疗时间较长，但像本例这样肺部阴影变化快，发展迅速病例不多见。发病初期由于肺部变化多端的肺部阴影，给诊断带来了很大的麻烦。出现这种变化考虑与病人既往有慢性支气管炎病史，呼吸道防御能力低下，自行间断不合理应用抗生素，导致细菌耐药变异，在无合理应用抗生素的条件下服用肾上腺糖皮质激素导致病情加重，出现了难以控制的局面。本病例讨论目的在于提醒各位同仁，要合理应用抗生素，不要滥用肾上腺糖皮质激素。否则，若引起重症感染会带来很大麻烦。
* 反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰
* 作者:来源:日期:2007-4-15 21:07:06
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* 患者，女性，60岁。
20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。
体格检查：
T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa(112/75mmHg)。
神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。
剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。
辅助检查：
1. 心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；
2. 胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。
[入院诊断] 慢性肺源性心脏病；
资料
讨论与分析
1.诊断依据：
根据1977年我国修订的"慢性肺心病诊断标准"，患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现。
如颈静脉怒张、肝脏肿大压痛、肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉高压等，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，即可作出诊断。
2.肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且两病常常共存，肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，仔细进行体格检查，并参考有关的心、肺功能检查结果加以鉴别。
以下心电图所见有助于肺心病伴冠心病的诊断：
① 有肺型P波而QRS电轴正常或左偏；
② 左束支或左前半，或双束支传导阻滞伴有"肺型P波"；
③ QRS电轴右偏或右室肥厚的同时，左心导联有较恒定的缺血型ST-T波改变；
④ 典型急性心肌梗塞的图形并有心梗的演变过程。
3.肺心病的治疗原则：
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。
4.肺心病患者心力衰竭的治疗与其他心脏病患者心力衰竭的治疗有不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝脏缩小，压痛消失，不需加用利尿剂，但对治疗后无效重症患者可适当选用利尿剂。
肺心病使用利尿剂的主要目的是：
减少血容量，降低右心负荷，从而消除水肿的作用。原则上宜选用小剂量的作用轻的利尿剂。如双氢克尿噻25mg，每天1~3次，尿量多时可加用保钾利尿剂，如氨苯蝶啶50~100mg，每天1~3次，重度而急需利尿的患者，可用速尿20mg肌注或口服，甚至可以静注。
在过度使用利尿剂时可能出现下述问题：
① 由于利尿使痰液变得粘稠不易咯出，因而对控制肺部感染与呼吸衰竭不利；
② 利尿后使血液浓缩，血流缓慢，进而加重脑缺氧；
③ 利尿后可加重低氯、低钾与代谢性碱中毒，并使氧离曲线左移，氧合血红蛋白中的氧释放障碍而加重组织缺氧。
可见肺心病患者发生心力衰竭时，用利尿剂治疗有其有利的一面，也有不利的一面，所以我们要慎重选择合适的利尿剂，对其不利的一面要注意预防。
* 双中下肺纹理增粗
* 作者:来源:日期:2007-4-15 21:05:34
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* 患者男性，20岁，因查体胸透发现"双中下肺纹理增粗"于1999年3月26日收入院。患者无任何不适，既往体健。入院查体无异常。实验室及辅助检查示 ：血、尿、便常规正常， 红细胞沉降率(ESR)13 mm/1 h，抗核抗体(ANA)、抗可溶性核抗原抗体(ENA)、抗DNA抗体均(-)，类风湿因子(RF)(-)，C反应蛋白(CRP) 0.46 g / L，结核菌素5U(+)，心电图示：窦性心律不齐，纤维支气管镜(纤支镜)检查示：双侧支气管粘膜轻度充血，支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞分类：巨噬细胞0.67行粤O赴?.13，淋巴细胞0.20，淋巴细胞亚类CD+4/ CD+8 1.25，血CD+4 /CD+8 0.95，支原体IgM(+)，抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)(-)，血清血管紧张素转换酶(SACE) 41.2 IU/min，多次痰找结核分支杆菌(-)，肺功能：残气/肺总量140%，余指标正常。3月19日胸片示：双下肺、右中肺渗出性病变伴间质改变，3月 31日胸部CT示：双中、下肺多部位斑片阴影(图1，2)。住院期间先后使用左旋氧氟沙星(商品名：利复星)7 d，红霉素20 d，青霉素联用氧哌嗪青霉素13 d，胸片均无明显改变。4月30日行CT引导下肺穿刺，病理结果考虑为肉芽肿性炎症。5月28日在全身麻醉下行开胸肺活检，病理报告示：纤维结缔组织明显增生，呈不规则红染的片状充满支气管、肺泡腔内。肺泡壁增厚，有淋巴细胞、浆细胞及少量中性白细胞浸润，并可见单核吞噬细胞。诊断：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(图3)。自6月25日起给予泼尼松40 mg，6月30日胸片报告有明显吸收，2周后复查胸部CT示：双中、下肺弥漫性斑片阴影大部分已吸收，仅残留少许索条影，7月9日出院。......（后略) ......
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