一 、 麻 醉 学

    表面麻醉为耳鼻咽喉科常用麻醉方法之一，为

    什么有时无效或效果较差？

    表面麻醉之所以失效， 有如下几方面的原因：

    的分布量多少并不相同。例如，同为口唇，唇粘膜

    不同部位的粘膜及粘膜下层组织，其疼痛感觉末梢(即

    “疼痛受体

    与皮肤交接部位的痛受体分布最丰富，其疼痛较之唇粘膜为重。

    一般而言，舌、咽及双唇分布较多；硬腭、齿龈、口底及喉等处

    痛受体就少；支气管、食管粘膜上的分布则更为稀少。作表面麻

    醉，对痛受体分布多或丰富的部位，如表面麻药的药量应用较

    少，或未能多次喷涂，或敷用时间过短，都为失效原因。但药量

    过多，又易导致表麻药毒性反应，故按不同部位适量用药，是其

    用药原则。)粘膜及粘膜下层组织的感觉末梢，除痛觉外，尚有温度

    觉、触觉、压迫觉及位置觉等。作表面麻醉，对此多种感觉末梢

    的麻醉效果，并不一致。例如，温度觉及痛觉，最先也最容易被

    表面麻药所麻痹；触觉、压迫觉等麻醉就不完全，而位置觉根本

    不能为表面麻药所麻醉。这对精神高度紧张或高度敏感的病人易

    于造成错觉，误认为麻醉尚未起效，因而产生叫嚷疼痛。为解决

    这一问题，术者在术前应反复强调痛觉与触觉、位置觉并不等同，麻药的阻滞作用以痛觉为主等道理，使病人能予分辨、接受。

    神经阻

    有些部位，如鼻的嗅区，作鼻内手术或鼻成形术时，单

    作嗅区的表面麻醉，麻醉作用往往不全，必须同时作蝶腭

    滞，才能作到完全无痛。又如手术涉及唇缘时，须对口唇的皮肤

    同时加以阻滞，始能有效。提高表面麻药浓度 能否增强麻醉性能？)粘膜及粘膜下层的痛觉，并不相同，粘膜所感知的疼

    痛，为锐痛、痛感清晰，且定位精确；而粘膜下层，则为钝痛、痛感受体弥散，定位亦不明确。作表面麻醉时，如病人诉痛，术

    者应加以分辨。若疼痛来自粘膜，可适量追加表面麻药；痛源于

    粘膜下层，表面麻药未能深入浸润时，应注入低浓度局麻药，始

    能显效。

    表面麻药浓度过低，有时影响效果。例如，口腔粘膜的

    浅表，是否覆盖角化层，关系到麻药浓度。齿龈及硬腭，因有角

    化层存在，麻药浓度应较高；颊粘膜及口底粘膜则无，浓度可

    低。此外，口腔粘膜下层的感觉神经末梢，可带有髓鞘，低浓度

    的表面麻药，不足以阻滞痛觉，故作口腔粘膜的表面麻药的浓

    度，应相对较高，低浓度往往效果差。

    鼻痂的存在，可妨碍局麻药与鼻粘膜的直接接触，影响

    效果。故作鼻的表面麻醉，应去除鼻痂及鼻分泌物。

    但口内因有唾液的不断分泌，对表面麻药起着稀释的作用，对此类手术病人，除适量应用阿托品等抑制唾液分泌药之外，适

    当提高表面麻药的浓度(须在安全允许的范围内)，亦为必需。

    答案是不能。这是因为各种表面麻药有其一定的“最大浓

    度”，超过此限度，不仅不能增强麻醉效果，反会引起麻药毒性

    反应。临床上常用麻药的最大浓度，为：

    丁卡因…

    地布卡因…

    达克罗宁……

    利多卡因…

    苯佐卡因…

    这两大目的，一是止痛，二是制止反射的发生。

    表面麻醉的两大目的是什么？作表面麻醉的止痛，主要是表面麻药阻断局部伤害性刺激上

    传的结果，使手术操作能在表麻区顺利进行。

    在另外方面，单纯的止痛，并不能根本解决术野的平静，这

    是因为耳鼻咽喉科的手术部位，潜在众多的不良反射活动，如不

    能将其制止，不仅病人痛苦，亦使手术时时中断，妨碍手术操

    作，甚至引发严重心律失常或心跳骤停等的危险。因此，作为术

    者，应掌握这些反射，以便将有关的表面麻醉，作得充分、完

    全；即使引发，也能予以及时正确处理(表

    不良反射

    恶心、呕吐

    鼻心反射

    喷嚏

    喉反射

    不良反应的原因及处理 表

    引发原因 主要处理

    舌根、咽区受到机械刺激

    须重新增强表面麻醉

    鼻腔受强烈机械刺激，可引起

    心率缓慢、血压下降

    鼻嗅区受到强力刺激(包括强

    光照射眼部)，易于引起。其

    危险性，一是增加术野出血，二是(对脑血管病患者)可能

    导致脑出血

    下咽部、声门上区或声门本身

    受到机械或化学刺后，可以引

    发，能引起声门关闭，甚至出

    现呼吸中止，年龄越小，越易

    出现

    舌根、咽部须适量追加表面麻醉

    心率过缓，用阿托品静注；单纯

    血压下降(或心慢与低压同时出

    现)，用适量麻黄素等升压药。

    鼻心反射消失后，再追加适量表

    面麻醉

    术前应用安定，发生即可减少；

    术中应用迷走兴奋药物(如氯胺

    酮、硫喷妥钠)，发生增多；出

    现声门关闭，立即面罩吸入纯

    氧；静注少量安定；呼吸消失，间断正压。严重声门关闭致呼吸

    中断，静注少量司可林，继续面

    罩压氧作控制呼吸；需继续手术

    前，重新作咽及喉的表面麻醉怎样选择局麻药，才能达到安全、无痛的效果？

    须考虑以下 方面：

    手术刺激强度 耳鼻咽喉科手术多在头面进行，不仅刺

    激强烈、疼痛显著，还容易引发一些反射活动。局麻必须兼顾这

    两方面作用，作出有效抑制。其中，大多数反射活动可用表面麻

    醉加以阻抑；而对疼痛，则须作浸润麻醉或神经阻滞麻醉。原则

    上，刺激越强、反应越活跃的手术，所用局麻药的麻醉性能应该

    越强。如果以普鲁卡因的麻醉性能定作标准，与其他局麻药相比

    较，则所得的强度比，应为：

    普鲁卡因……定为标准值

    甲哌卡因…

    利多卡因……

    布比卡因……

    续表

    不良反射 引发原因

    气管反射 异物误入气管，或作气管内吸

    引或作清醒气管插管而表麻不

    充分，此时将引起：①咳喘；

    ②喉痉挛；③支气管痉挛；④

    心率减慢或心律失常；⑤血压

    下降

    咳嗽反射 表面麻醉不充分，刺激上呼吸

    道的任一部位，都可引发

    支气管痉挛 术中血液或其他异物误吸入下

    呼吸道，引起二级或三级以下

    的气管支痉挛，主要症状：呼

    吸困难、肺听诊出现哮鸣音

    主要处理

    暂停手术操作，面罩吸入纯氧，作对症处理：如心率缓慢，静注

    阿托品；血压下降，应用升压

    药；哮喘时，吸入解痉剂等

    暂停手术；吸氧；待咳嗽稳定，追加表面麻药

    吸氧

    青壮年，又无呼吸病变或其他并

    发症的病人，可用氨茶碱静点或

    喘定(二羟丙茶碱)针剂肌注；

    老年及肝功能受损病人，亦可用

    氨茶碱，但用量须减少用时间测定时的所用浓度，未包括所有浓度。

    局麻药作用的时间长短，有多种影响因素，从药理而言，起

    主导作用的是局麻药与蛋白质的结合力强弱。结合力弱，在神经

    组织内易被清除，作用持续时间短；相反，结合力强，则持续时

    间长。这是短效，中效与长效三类划分的依据。但还要看注药局

    部的血运多寡、是否应用肾上腺素及局麻药本身是否具有血管舒

    为理想，以免术中产生疼

    纽柏卡因…

    手术时间长短 尽量选用麻药作用持续时间比预计手术

    时间长 至 的局麻药。例如，预计手术约在

    完成，所选局麻药应能持续至

    痛，又需中断手术追加麻药之烦。

    临床常用局麻药的麻醉持续时间，可分三类(表

    丙胺卡因

    常用局麻药

    短效类

    中效类

    长效类

    利多卡因

    丁卡因

    布比卡因

    依替杜卡因

    普鲁卡因

    氯普鲁卡因

    甲哌卡因

    浓度)

    作用持

    续时间

    加用肾上腺素

    作用持续时间

    局麻药作用时间的长短 ......