纤维支气管镜在咯血诊断.ppt
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参见附件(2020KB)。
纤维支气管镜在咯血诊断
和治疗中的作用
长海医院呼吸科 韩一平
一、几个概念
? 定义喉以下呼吸道的出血经口咳出。
分小、中、大量咯血
? 大咯血标准不一，一般认为24h出血量
﹥500ml～600ml或100ml～200ml/次
? 伪性咯血(pseudohemoptysis)
呼吸道以外出血如鼻、消化道出血
二、咯血的血管来源
? 解剖特点双途径供血
支气管动脉5%，肺动脉95%
? 出血特点支气管动脉90%
三、咯血的病因
? 气道疾病最常见的原因
? 肺实质病变
? 肺血管病变
? 全身性疾病
? 隐源性(20%～30%)
气道疾病
? 炎症性病变支扩、急慢支等
? 肿瘤 肺癌、转移性癌、类癌
Kaposis'肉瘤(AIDS)
? 异物和损伤
? 瘘形成 气管-无名动脉瘘
气道-主动脉瘘
血管-支气管瘘
肺实质病变
? 感染 结核、肺炎、肺脓肿、肺曲菌病
? 炎性或免疫性病变
goodpasture syndrom
wegener's 肉芽肿、 狼疮性肺炎
特发性肺含铁血黄素沉着症
? 凝血障碍血小板减少症、抗凝药物的应用
? 医源性TBLB，PCLB(5%～10%)
? 其他 月经性咯血，肺隔离症
肺血管病变
? 肺栓塞
? 肺A-V畸形
? 肺毛细血管压增高
二尖瓣狭窄、严重的左心功能衰竭
先心、显著肺动脉高压
? 医源性swan-ganz导管、造影
五、实验室检查的评估
? 常规血、尿
? 功能肾、肝、出凝血
? 痰 细胞学和微生物学
? 血清学NACA、ANA、自身抗体
? 心脏彩超、经食道超声检查
? 同位素扫描
六、纤支镜在咯血诊断中的作用
? 确定出血部位和病因
? 为其他治疗提供依据
? 诊断阳性率6.8%～95%
? 适应证
? 检查的时机
一般血止后7-10d
急诊在咯血的48h内(充分急救准备)
操作程序和注意事项
?建立静脉通路，以利抢救用药
? ﹤中等量咯血者，按常规术前准备和操作
? 经口气管插管(内径﹥8.5mm)或硬质镜，以防窒息，必要时机械通气
? 选用治疗型纤支镜(Olympus-OES 1T40或PentaxFB-18X)
? 生命体征监测EKG、BP、R、SaO2
八、操作原则和方法
? 经声门后，边推镜边吸积血，确保气道通畅
? 先健侧，后患侧；先健支，后患支
? 吸引负压不宜过高
? 做好应急措施和抢救准备
九、纤支镜在大咯血治疗中应用
? 通畅气道
? 保护未出血肺
? 迅速止血
1、纤支镜下灌洗术
? 目的
? 用法
冰生理盐水10-50ml/次×数次(留置30')
总灌洗量100ml-150ml
2、纤支镜下局部注药术
? 方法出血部位直接注入
1000u/ ml的凝血酶液5 ～10ml+2%的纤维蛋白原溶液
5-10mlor1KU立止血稀释至3 ～ 5ml/次
血管收缩剂1:20000肾上腺素1-2ml
联合疗法灌洗术+注药术
? 评估 少量咯血用单一法
≥中量咯血联合疗法显效率78%(243)
3、球囊导管填塞法
? 球囊导管结构单囊和双囊(Fogarty、Carlen)
? 作用充填止血、注止血药
? 疗效近期疗效好，再发率20%
? 注意点
膨胀球囊压力﹤30mmHg(≈ 20mmHg)
球囊持续膨胀24～48 h，松解几小时
4、单、双腔管气管插管
? 保持气道通畅，避免窒息
? 保护未出血肺
? 为其他治疗提高通路
4、单、双腔管气管插管
? 气囊导管放置部位
? 不足之处
5、高频电凝止血法
利用高频电能产生热能，并利用在人体浅表组织所产生的高温高热，使之凝固、坏死、炭化和汽化；同时可使血管闭塞
5、高频电凝止血法
* 将柱状电极前端伸出支气管镜1-2cm
* 支气管镜连同柱状电极一起推近至病灶表面
* 选择电凝模式，柱状电极紧贴出血组织表面，一般持续时间不宜超过10s
5、高频电凝止血法
6、微波凝固止血
利用生物体丰富的极性成分产生不导电的热，以其很小范围的高温造成组织凝固性坏死，并使周边小血管痉挛狭窄等致凝固血栓形成
6、微波凝固止血
7、激光和电烙疗法
? 适用于黏膜表面病变
十、选择性支气管动脉栓塞术
? 适应证
两肺多部位病变出血
大咯血而不能耐受手术者
肿瘤晚期咯血
? 材料
明胶海绵粒、氧化纤维素、无水酒精等
十、选择性支气管动脉栓塞术
? 疗效
有效止血率﹥85%
再出血10%-20%/6-12月
? 注意点
栓塞前先造影
确定无脊髓前动脉显影
十一、手术
? 适应证
反复咯血经内科保守治疗无效或
>1500ml/24h, >500ml/次有窒息先兆
单叶或单侧肺不可逆病变
? 相对禁忌症
严重心、肺功能疾患，两肺弥漫性病变
全身一般情况差
非肺原发性病变
? 急证手术死亡率约20%
十二、咯血其他治疗
(一)一般治疗
(二)药物治疗
止血、凝血药止血敏，安络血，PAMBA
立止血
垂体后叶素10u+GS500ml/次
总量30u-40u/d
血管扩张剂酚妥拉明10mg+GS500ml/次
普鲁卡因、硝酸甘油、氯丙嗪
十二、咯血其他治疗
? 抗结核
? 抗生素
? 抗癌化疗
十二、咯血其他治疗
? 感染(吸入性肺炎)
? 肺不张
纤支镜下清除积血
湿化气道
有效咳嗽
? 出血性休克
窒息的抢救
? 头低脚高侧卧位
? 吸氧(高流量)
? 建立静脉通路
? 保持气道通畅清除口腔积血
气管插管或切开
纤支镜下吸出积血
机械通气
纤维支气管镜在咯血诊断
和治疗中的作用
长海医院呼吸科 韩一平
一、几个概念
? 定义喉以下呼吸道的出血经口咳出。
分小、中、大量咯血
? 大咯血标准不一，一般认为24h出血量
﹥500ml～600ml或100ml～200ml/次
? 伪性咯血(pseudohemoptysis)
呼吸道以外出血如鼻、消化道出血
二、咯血的血管来源
? 解剖特点双途径供血
支气管动脉5%，肺动脉95%
? 出血特点支气管动脉90%
三、咯血的病因
? 气道疾病最常见的原因
? 肺实质病变
? 肺血管病变
? 全身性疾病
? 隐源性(20%～30%)
气道疾病
? 炎症性病变支扩、急慢支等
? 肿瘤 肺癌、转移性癌、类癌
Kaposis'肉瘤(AIDS)
? 异物和损伤
? 瘘形成 气管-无名动脉瘘
气道-主动脉瘘
血管-支气管瘘
肺实质病变
? 感染 结核、肺炎、肺脓肿、肺曲菌病
? 炎性或免疫性病变
goodpasture syndrom
wegener's 肉芽肿、 狼疮性肺炎
特发性肺含铁血黄素沉着症
? 凝血障碍血小板减少症、抗凝药物的应用
? 医源性TBLB，PCLB(5%～10%)
? 其他 月经性咯血，肺隔离症
肺血管病变
? 肺栓塞
? 肺A-V畸形
? 肺毛细血管压增高
二尖瓣狭窄、严重的左心功能衰竭
先心、显著肺动脉高压
? 医源性swan-ganz导管、造影
五、实验室检查的评估
? 常规血、尿
? 功能肾、肝、出凝血
? 痰 细胞学和微生物学
? 血清学NACA、ANA、自身抗体
? 心脏彩超、经食道超声检查
? 同位素扫描
六、纤支镜在咯血诊断中的作用
? 确定出血部位和病因
? 为其他治疗提供依据
? 诊断阳性率6.8%～95%
? 适应证
? 检查的时机
一般血止后7-10d
急诊在咯血的48h内(充分急救准备)
操作程序和注意事项
?建立静脉通路，以利抢救用药
? ﹤中等量咯血者，按常规术前准备和操作
? 经口气管插管(内径﹥8.5mm)或硬质镜，以防窒息，必要时机械通气
? 选用治疗型纤支镜(Olympus-OES 1T40或PentaxFB-18X)
? 生命体征监测EKG、BP、R、SaO2
八、操作原则和方法
? 经声门后，边推镜边吸积血，确保气道通畅
? 先健侧，后患侧；先健支，后患支
? 吸引负压不宜过高
? 做好应急措施和抢救准备
九、纤支镜在大咯血治疗中应用
? 通畅气道
? 保护未出血肺
? 迅速止血
1、纤支镜下灌洗术
? 目的
? 用法
冰生理盐水10-50ml/次×数次(留置30')
总灌洗量100ml-150ml
2、纤支镜下局部注药术
? 方法出血部位直接注入
1000u/ ml的凝血酶液5 ～10ml+2%的纤维蛋白原溶液
5-10mlor1KU立止血稀释至3 ～ 5ml/次
血管收缩剂1:20000肾上腺素1-2ml
联合疗法灌洗术+注药术
? 评估 少量咯血用单一法
≥中量咯血联合疗法显效率78%(243)
3、球囊导管填塞法
? 球囊导管结构单囊和双囊(Fogarty、Carlen)
? 作用充填止血、注止血药
? 疗效近期疗效好，再发率20%
? 注意点
膨胀球囊压力﹤30mmHg(≈ 20mmHg)
球囊持续膨胀24～48 h，松解几小时
4、单、双腔管气管插管
? 保持气道通畅，避免窒息
? 保护未出血肺
? 为其他治疗提高通路
4、单、双腔管气管插管
? 气囊导管放置部位
? 不足之处
5、高频电凝止血法
利用高频电能产生热能，并利用在人体浅表组织所产生的高温高热，使之凝固、坏死、炭化和汽化；同时可使血管闭塞
5、高频电凝止血法
* 将柱状电极前端伸出支气管镜1-2cm
* 支气管镜连同柱状电极一起推近至病灶表面
* 选择电凝模式，柱状电极紧贴出血组织表面，一般持续时间不宜超过10s
5、高频电凝止血法
6、微波凝固止血
利用生物体丰富的极性成分产生不导电的热，以其很小范围的高温造成组织凝固性坏死，并使周边小血管痉挛狭窄等致凝固血栓形成
6、微波凝固止血
7、激光和电烙疗法
? 适用于黏膜表面病变
十、选择性支气管动脉栓塞术
? 适应证
两肺多部位病变出血
大咯血而不能耐受手术者
肿瘤晚期咯血
? 材料
明胶海绵粒、氧化纤维素、无水酒精等
十、选择性支气管动脉栓塞术
? 疗效
有效止血率﹥85%
再出血10%-20%/6-12月
? 注意点
栓塞前先造影
确定无脊髓前动脉显影
十一、手术
? 适应证
反复咯血经内科保守治疗无效或
>1500ml/24h, >500ml/次有窒息先兆
单叶或单侧肺不可逆病变
? 相对禁忌症
严重心、肺功能疾患，两肺弥漫性病变
全身一般情况差
非肺原发性病变
? 急证手术死亡率约20%
十二、咯血其他治疗
(一)一般治疗
(二)药物治疗
止血、凝血药止血敏，安络血，PAMBA
立止血
垂体后叶素10u+GS500ml/次
总量30u-40u/d
血管扩张剂酚妥拉明10mg+GS500ml/次
普鲁卡因、硝酸甘油、氯丙嗪
十二、咯血其他治疗
? 抗结核
? 抗生素
? 抗癌化疗
十二、咯血其他治疗
? 感染(吸入性肺炎)
? 肺不张
纤支镜下清除积血
湿化气道
有效咳嗽
? 出血性休克
窒息的抢救
? 头低脚高侧卧位
? 吸氧(高流量)
? 建立静脉通路
? 保持气道通畅清除口腔积血
气管插管或切开
纤支镜下吸出积血
机械通气
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