机械通气临床应用.ppt
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机械通气的临床应用
?随着医学科学的进展，机械通气在临床中的应用越来越广泛，尤其在危重症医学领域，机械通气占有非常重要的地位。
一、机械通气的概念
? 机械通气是指借助机械的力量，把空气或氧气送入肺内，使之代替生理或辅助呼吸的治疗方法。其工作原理是建立气道口与肺泡间的压力差，吸气时气体被正压压入肺泡，呼气时气体随胸廓和肺脏的被动回缩而排出体外。机械通气可取代或部分取代自主呼吸，缓解呼吸肌疲劳。
二. 使用机械通气的目标
? (1)充分的氧合和通气
? (2)稳定的血流动力学状态
? (3)不造成损伤的压力
? (4)不引起中毒的氧浓度
三. 机械通气应用指征
? 机械通气的应用指征尚无统一的标准，动态观察病情的变化很重要。经过积极的治疗，情况无改善或恶化，宜尽早应用机械通气。尽可能避免等到呼吸心跳将要停止或甚至已经停止后再考虑用机械通气。严重呼衰患者，如合并存在下列情况时，宜尽早建立人工气道，进行机械通气。
? 1.意识障碍，呼吸不规则
? 2.气道分泌物多且有排痰障碍
? 3.有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者
? 4.全身状态差，疲乏明显者
? 5.严重低氧血症或(和)CO2潴留，达危及生命的程度(如PaO2≤45mmHg PaCO2≥70mmHg)
? 6.合并多器官功能损害者
四. 呼吸机的基本结构
? a) 动力部分和气源
? b) 联接部分：主要由联接管路、呼气阀
和传感器三部分构成。
? c) 主机：主要包括通气模式选择、通气
参数调节、监测和报警装置四部分。
五.机械通气方式
? 1.控制通气(CV)：通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气和容量控制通气。
? 2.辅助通气(VA)：通气量(或压力)由呼吸机决定，单由自主呼吸机触发，呼吸频率、吸呼气时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。
? 3. 辅助/控制通气(A/C)是上述两种通气方式的结合，自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率为控制通气。
? 4. 间歇指令通气(IMV)是控制呼吸与自主呼吸的结合。预先设定较低的强制通气频率，在强制通气的间隔时间内，患者可自由进行自主呼吸。
? 5. 同步间歇指令通气(SIMV)即IMV同步化，SIMV的每次强制通气都由患者的自主呼吸来触发。SIMV也可以看成是自主呼吸与辅助呼吸的结合。
? 6. 压力支持通气(PSV)每次通气都由患者的吸气努力来触发，并接受预先设定的支持压力。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力及通气压力的双重影响，是目前最常用的通气模式。无自主呼吸的患者不能使用。
? 7. 持续气道正压(CPAP)呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。其作用相当于PEEP。
有创通气参数的设置
? 分2个区域
1.维持呼吸机正常工作的参数
? 潮气量：8-10ml /kg
? 呼吸频率：10-20/min
? 吸氧浓度：应当尽量降低，但要确保一个可以接受的氧输送水平。通常在插管初期给予病人100%的纯氧，然后以相当快的速度下调吸氧浓度(如每隔10分钟改变吸氧浓度10%)。最后的氧饱和度达到90-92%即可。一般吸氧浓度30-50%。
? 吸呼气时间比1:1.5--1：2
? 湿化器温度： 32-34℃
? PEEP 一般4-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O
? 触发灵敏度 一般-2 cmH2O左右
? 吸气流速：可调范围在4-130L/min，临床应用范围多在40-80 L/min。
2.报警参数
? 气道压力上界报警线：病人气道压力上界加上20%
? 每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在病人每分通气量的上、下20 ～ 30%
? 吸氧浓度上、下界限为预置浓度上、下10% ～ 20%
六.撤机预测指标
? 呼吸频率(RR)≤35次/分
? VE≤10-15/min与病人身材大小有关
? 最大吸气负压低于-30cmH2O
? 肺活量(VC)10-15ml/kg
? RR(次/分)/Vt(升)<100次/分钟/升
无创通气
定义
? 是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的机械通气。
应用指征
? 不同的文献报道的NIPPV的应用指征差别较大，有待进一步深入探讨。总的来说，NIPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌症的患者中不宜使用。
禁忌症
患者教育
? 与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强调舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下(如：咳嗽﹑吐痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全 。
呼吸机的选择
目前临床常用的无创呼吸机有2种类型
CPAP:提供单水平气道正压
BIPAP: 提供双水平气道正压
通气模式
? 可用于有创正压通气的所有模式均可用于NIPPV，目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式特别适合于NIPPV[2]。由于NIPPV通常为辅助通气，所以，宜选用辅助通气模式，以便提高人机协调性和病者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气(PSV)，并根据具体情况加用适当的呼气末正压(PEEP)。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。
通气参数的初始化和适应性调节
? 通气的参数按照病人的具体情况来调节。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或持续气道内正压(CPAP)开始 [2,3]。通常吸气相压力从4-8cmH2O﹑呼气相压力从2-3 cmH2O开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数(参照表4[2,3])。如果一开始就用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV；如果持续使用比较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效。
NIPPV常用的通气参数的参考值
NPPV疗效判断
? 需要综合临床和动脉血气的指标。有效者，临床上表现为气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，呼吸频率减慢，血氧饱和度增加，心率减慢等。
机械通气的临床应用
?随着医学科学的进展，机械通气在临床中的应用越来越广泛，尤其在危重症医学领域，机械通气占有非常重要的地位。
一、机械通气的概念
? 机械通气是指借助机械的力量，把空气或氧气送入肺内，使之代替生理或辅助呼吸的治疗方法。其工作原理是建立气道口与肺泡间的压力差，吸气时气体被正压压入肺泡，呼气时气体随胸廓和肺脏的被动回缩而排出体外。机械通气可取代或部分取代自主呼吸，缓解呼吸肌疲劳。
二. 使用机械通气的目标
? (1)充分的氧合和通气
? (2)稳定的血流动力学状态
? (3)不造成损伤的压力
? (4)不引起中毒的氧浓度
三. 机械通气应用指征
? 机械通气的应用指征尚无统一的标准，动态观察病情的变化很重要。经过积极的治疗，情况无改善或恶化，宜尽早应用机械通气。尽可能避免等到呼吸心跳将要停止或甚至已经停止后再考虑用机械通气。严重呼衰患者，如合并存在下列情况时，宜尽早建立人工气道，进行机械通气。
? 1.意识障碍，呼吸不规则
? 2.气道分泌物多且有排痰障碍
? 3.有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者
? 4.全身状态差，疲乏明显者
? 5.严重低氧血症或(和)CO2潴留，达危及生命的程度(如PaO2≤45mmHg PaCO2≥70mmHg)
? 6.合并多器官功能损害者
四. 呼吸机的基本结构
? a) 动力部分和气源
? b) 联接部分：主要由联接管路、呼气阀
和传感器三部分构成。
? c) 主机：主要包括通气模式选择、通气
参数调节、监测和报警装置四部分。
五.机械通气方式
? 1.控制通气(CV)：通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气和容量控制通气。
? 2.辅助通气(VA)：通气量(或压力)由呼吸机决定，单由自主呼吸机触发，呼吸频率、吸呼气时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。
? 3. 辅助/控制通气(A/C)是上述两种通气方式的结合，自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率为控制通气。
? 4. 间歇指令通气(IMV)是控制呼吸与自主呼吸的结合。预先设定较低的强制通气频率，在强制通气的间隔时间内，患者可自由进行自主呼吸。
? 5. 同步间歇指令通气(SIMV)即IMV同步化，SIMV的每次强制通气都由患者的自主呼吸来触发。SIMV也可以看成是自主呼吸与辅助呼吸的结合。
? 6. 压力支持通气(PSV)每次通气都由患者的吸气努力来触发，并接受预先设定的支持压力。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力及通气压力的双重影响，是目前最常用的通气模式。无自主呼吸的患者不能使用。
? 7. 持续气道正压(CPAP)呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。其作用相当于PEEP。
有创通气参数的设置
? 分2个区域
1.维持呼吸机正常工作的参数
? 潮气量：8-10ml /kg
? 呼吸频率：10-20/min
? 吸氧浓度：应当尽量降低，但要确保一个可以接受的氧输送水平。通常在插管初期给予病人100%的纯氧，然后以相当快的速度下调吸氧浓度(如每隔10分钟改变吸氧浓度10%)。最后的氧饱和度达到90-92%即可。一般吸氧浓度30-50%。
? 吸呼气时间比1:1.5--1：2
? 湿化器温度： 32-34℃
? PEEP 一般4-8cmH2O ARDS病人8-15 cmH2O
? 触发灵敏度 一般-2 cmH2O左右
? 吸气流速：可调范围在4-130L/min，临床应用范围多在40-80 L/min。
2.报警参数
? 气道压力上界报警线：病人气道压力上界加上20%
? 每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在病人每分通气量的上、下20 ～ 30%
? 吸氧浓度上、下界限为预置浓度上、下10% ～ 20%
六.撤机预测指标
? 呼吸频率(RR)≤35次/分
? VE≤10-15/min与病人身材大小有关
? 最大吸气负压低于-30cmH2O
? 肺活量(VC)10-15ml/kg
? RR(次/分)/Vt(升)<100次/分钟/升
无创通气
定义
? 是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行的机械通气。
应用指征
? 不同的文献报道的NIPPV的应用指征差别较大，有待进一步深入探讨。总的来说，NIPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌症的患者中不宜使用。
禁忌症
患者教育
? 与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强调舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下(如：咳嗽﹑吐痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全 。
呼吸机的选择
目前临床常用的无创呼吸机有2种类型
CPAP:提供单水平气道正压
BIPAP: 提供双水平气道正压
通气模式
? 可用于有创正压通气的所有模式均可用于NIPPV，目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式特别适合于NIPPV[2]。由于NIPPV通常为辅助通气，所以，宜选用辅助通气模式，以便提高人机协调性和病者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气(PSV)，并根据具体情况加用适当的呼气末正压(PEEP)。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。
通气参数的初始化和适应性调节
? 通气的参数按照病人的具体情况来调节。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或持续气道内正压(CPAP)开始 [2,3]。通常吸气相压力从4-8cmH2O﹑呼气相压力从2-3 cmH2O开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数(参照表4[2,3])。如果一开始就用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV；如果持续使用比较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效。
NIPPV常用的通气参数的参考值
NPPV疗效判断
? 需要综合临床和动脉血气的指标。有效者，临床上表现为气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，呼吸频率减慢，血氧饱和度增加，心率减慢等。
附件资料：
相关资料1：
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