昏迷的诊断与急救.ppt
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昏迷的诊断与急救
一、概念：昏迷(coma)是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒
二、意识障碍的分类：
觉醒障碍
意识内容障碍
觉醒障碍
嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。
昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。
浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。
深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。
意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。
精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。
谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
四、诊断思路
昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。
是否为昏迷？
昏迷的程度如何？
引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？
(一)病史采集的重要性和注意事项
病史是确定意识障碍原因的关键
1、意识障碍的特点
(1)发病的急缓
(2)意识障碍的过程
(3)注意意识障碍前或同时出现的伴随症状
2、既往健康情况
3、服药史
4、环境和现场特点
季节 冬季CO中毒；夏季中署
晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等
公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合
外伤史及现场
病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验
(二)快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类
2、生命体征
(1) 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量。
(2) 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速→休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿斯综合症。
(3) 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。
(4) 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
3、气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。
4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。
5、头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。
瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大→阿托品类药物中毒或深昏迷。
双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。
6、胸、腹部
7、四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。
8、神经系统检查，应注意脑膜刺激症
9、脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。
(1)呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。
(2)瞳孔变化
(3)眼球运动
(4)肢体运动和姿势
(5)脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。
(三)实验室检查
血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。
五、昏迷的病因及分类
对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种。
(一) 国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。
Ⅰ颅内疾病
局限性或破坏性病损
脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等
颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫等
颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
弥漫性疾病
颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。
弥漫性颅脑损伤
SAH、脑水肿、EP持续状态 ......
昏迷的诊断与急救
一、概念：昏迷(coma)是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒
二、意识障碍的分类：
觉醒障碍
意识内容障碍
觉醒障碍
嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。
昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。
浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应，各种生理反射存在，生命体征平稳。
深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝，眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸不规则，血压下降。
意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降，记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切、定向不全。
精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。
谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
四、诊断思路
昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。
是否为昏迷？
昏迷的程度如何？
引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？
(一)病史采集的重要性和注意事项
病史是确定意识障碍原因的关键
1、意识障碍的特点
(1)发病的急缓
(2)意识障碍的过程
(3)注意意识障碍前或同时出现的伴随症状
2、既往健康情况
3、服药史
4、环境和现场特点
季节 冬季CO中毒；夏季中署
晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等
公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合
外伤史及现场
病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验
(二)快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类
2、生命体征
(1) 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤或镇静安眠药过量。
(2) 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速→休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿斯综合症。
(3) 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。
(4) 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
3、气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、大蒜味、氨味等。
4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、潮红等。
5、头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。
瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒，瞳孔散大→阿托品类药物中毒或深昏迷。
双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。
6、胸、腹部
7、四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性水肿。
8、神经系统检查，应注意脑膜刺激症
9、脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应予重视。
(1)呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半球损害，或代谢性脑病。
(2)瞳孔变化
(3)眼球运动
(4)肢体运动和姿势
(5)脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包括脱水和紧急手术治疗。
(三)实验室检查
血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。
五、昏迷的病因及分类
对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列三种。
(一) 国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病变和全身性疾病。
Ⅰ颅内疾病
局限性或破坏性病损
脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等
颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫等
颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
弥漫性疾病
颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等。
弥漫性颅脑损伤
SAH、脑水肿、EP持续状态 ......
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