自费药品使用申请书 .doc
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参见附件(19kb)。
自费药物使用申请书
患者因病情需要，使用----------------------------------，此药属自费药品，费用自理，同意请签字：
谈话医生：
日期：
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患者因病情需要，使用----------------------------------，此药属自费药品，费用自理，同意请签字：
谈话医生：
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