房颤病人预防卒中指南 .doc
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房颤病人预防卒中指南
美国堪萨斯医学中心大学Howard最近报道，在美国估计约220万人患房颤(AF)，平均年龄75岁。AF是卒中的主要独立的风险因子，最常伴发非瓣膜心血管病。病人卒中之年风险约5%，范围广，根据是否有附加的风险因子。对那些不能成功地转变和维持窦律(NSR)的病人，抗凝治疗是预防卒中的有效方法。
预防中风的两种药是华法令(W)和阿斯匹林(A)。
1.一级预防共有10组临床试验，设计为非盲(mon-beinded)、双盲；非随机、随机；安慰剂对照；平行。人群自378~1330名，年龄为64~80岁。治疗研究A为75mg/日~325mg/日，W的调节以国际正常化之比(INR)及凝血酶元时之比(PTR)为基础。随访时间为1.1~3.1年。一级结局为S(缺血性卒中)、SE(全身性栓塞)、TIA(短暂缺血发作)。功效以RRR(相对风险降低)为准。如W协作组(包括5组)每年栓塞终点(%)W为1.4、对照组为4.5，RRR为68(%)P<0.001。而A效果较差，风险降低20~30%。A+小量W组调节INR到1.2~1.5，并不比标准剂量的靶INR2.0~3.0为优。
2.二级预防有3组试验，设计为非盲、双盲；非随机、随机；安慰剂对照。病人数429~1007名。平均年龄67~72岁。首发事件时间≤3月或≤15天。治疗研究比：(INR2.5~4.0)，A：300mg/日，有1组加双嘧达莫，随访时间1.0~2.3年。结局为缺血性卒中，全身性栓塞、心梗、血管性死亡、肺梗塞。功效评估有5亚组，亦以RRR为准，为EAFT(欧洲房颤试验)组年栓塞终点(%)W为8.5，对照为16.5，RRR为47(P=0.001)；A为15.5对照为19.0，RRR为17(P=0.12)。在这些病人群中卒中风险高，但W降低风险较多，相反地，A未被证明在二级预防中显著降低卒中风险。
3.抗血栓治疗的出血风险，共有一级预防10组，平均年龄64~80岁，二级预防3组，平均年龄67~72岁，一级预防10组中举1组为例，协作W分析，平均年龄69岁，用W者出血率(%)， 大出血为1.3，颅内出血(ICH)0.3%，故为处理正当，W引起大出血风险低，研究证明抗凝专科诊断处理，用W之大出血风险不亏亦与之相似，但不能推广到普通人群。确认的出血预报因子包括高龄、服药数量，最重要的是抗凝力度，INR值>4.0，大出血风险增高，INR<2.0则伴发血栓形成。应缓慢调整剂量，常规实验室检测和教育病人确实能降低并发症的风险。
4.抗凝最佳强度：基于现有资料，目前推荐靶INR是2.5，范围2.0~3.0看来是适当的，有证据提示很多医生人为地使用较低的范围，努力增加病人的耐受性。如无临床试验资料，不应假设较低抗凝强度能提供足够的保护。故需要随机研究比较>75岁病人的靶INR1.5~2.0和2.0~3.0。
5.风险层次：研究者确认若干风险因子包括高龄，过去卒中或TIA史、糖尿病、高血压、左心室功能差或临床上心衰。<65岁的病人无附加因子年卒中风险≤1%，65~75岁者风险约2.0~5.0%、>75岁者8~18%。
6.临床实践指南：最近的指南是美国胸内科医师学院(ACCP)第5次抗血栓治疗会议的一致意见。专家小组推荐卒中高风险AF病人用长期W治疗的靶INR为2.5(范围2~3)。高风险指有TIA史、卒中或全身栓塞，左心室功能差或最近心衰、高血压或>75岁。虽然尚缺乏随机临床试验，亦推荐W用于二尖瓣病或人工心脏瓣膜的病人，推荐A用于低风险病人，<65岁，无心管病和高风险病人不能服W者。在这两组病人间，有附加因子者更需要抗凝治疗，包括糖尿病、冠心病、65~75岁和甲亢。衡量抗凝治疗的利弊亦应考虑有无实验室监测系统和病人的选择。应注意推荐W治疗于转律前3周和转为NSR后4周。对AF>48h的病人；提出另一策略，为转复前用经食道超声心动图，描记术(TEE)以除外血栓。转复后再口服3~4周。
房颤病人预防卒中指南
美国堪萨斯医学中心大学Howard最近报道，在美国估计约220万人患房颤(AF)，平均年龄75岁。AF是卒中的主要独立的风险因子，最常伴发非瓣膜心血管病。病人卒中之年风险约5%，范围广，根据是否有附加的风险因子。对那些不能成功地转变和维持窦律(NSR)的病人，抗凝治疗是预防卒中的有效方法。
预防中风的两种药是华法令(W)和阿斯匹林(A)。
1.一级预防共有10组临床试验，设计为非盲(mon-beinded)、双盲；非随机、随机；安慰剂对照；平行。人群自378~1330名，年龄为64~80岁。治疗研究A为75mg/日~325mg/日，W的调节以国际正常化之比(INR)及凝血酶元时之比(PTR)为基础。随访时间为1.1~3.1年。一级结局为S(缺血性卒中)、SE(全身性栓塞)、TIA(短暂缺血发作)。功效以RRR(相对风险降低)为准。如W协作组(包括5组)每年栓塞终点(%)W为1.4、对照组为4.5，RRR为68(%)P<0.001。而A效果较差，风险降低20~30%。A+小量W组调节INR到1.2~1.5，并不比标准剂量的靶INR2.0~3.0为优。
2.二级预防有3组试验，设计为非盲、双盲；非随机、随机；安慰剂对照。病人数429~1007名。平均年龄67~72岁。首发事件时间≤3月或≤15天。治疗研究比：(INR2.5~4.0)，A：300mg/日，有1组加双嘧达莫，随访时间1.0~2.3年。结局为缺血性卒中，全身性栓塞、心梗、血管性死亡、肺梗塞。功效评估有5亚组，亦以RRR为准，为EAFT(欧洲房颤试验)组年栓塞终点(%)W为8.5，对照为16.5，RRR为47(P=0.001)；A为15.5对照为19.0，RRR为17(P=0.12)。在这些病人群中卒中风险高，但W降低风险较多，相反地，A未被证明在二级预防中显著降低卒中风险。
3.抗血栓治疗的出血风险，共有一级预防10组，平均年龄64~80岁，二级预防3组，平均年龄67~72岁，一级预防10组中举1组为例，协作W分析，平均年龄69岁，用W者出血率(%)， 大出血为1.3，颅内出血(ICH)0.3%，故为处理正当，W引起大出血风险低，研究证明抗凝专科诊断处理，用W之大出血风险不亏亦与之相似，但不能推广到普通人群。确认的出血预报因子包括高龄、服药数量，最重要的是抗凝力度，INR值>4.0，大出血风险增高，INR<2.0则伴发血栓形成。应缓慢调整剂量，常规实验室检测和教育病人确实能降低并发症的风险。
4.抗凝最佳强度：基于现有资料，目前推荐靶INR是2.5，范围2.0~3.0看来是适当的，有证据提示很多医生人为地使用较低的范围，努力增加病人的耐受性。如无临床试验资料，不应假设较低抗凝强度能提供足够的保护。故需要随机研究比较>75岁病人的靶INR1.5~2.0和2.0~3.0。
5.风险层次：研究者确认若干风险因子包括高龄，过去卒中或TIA史、糖尿病、高血压、左心室功能差或临床上心衰。<65岁的病人无附加因子年卒中风险≤1%，65~75岁者风险约2.0~5.0%、>75岁者8~18%。
6.临床实践指南：最近的指南是美国胸内科医师学院(ACCP)第5次抗血栓治疗会议的一致意见。专家小组推荐卒中高风险AF病人用长期W治疗的靶INR为2.5(范围2~3)。高风险指有TIA史、卒中或全身栓塞，左心室功能差或最近心衰、高血压或>75岁。虽然尚缺乏随机临床试验，亦推荐W用于二尖瓣病或人工心脏瓣膜的病人，推荐A用于低风险病人，<65岁，无心管病和高风险病人不能服W者。在这两组病人间，有附加因子者更需要抗凝治疗，包括糖尿病、冠心病、65~75岁和甲亢。衡量抗凝治疗的利弊亦应考虑有无实验室监测系统和病人的选择。应注意推荐W治疗于转律前3周和转为NSR后4周。对AF>48h的病人；提出另一策略，为转复前用经食道超声心动图，描记术(TEE)以除外血栓。转复后再口服3~4周。
附件资料：
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