中重度感染的经验性抗生素治疗为何对第三代头孢菌素说不.ppt
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参见附件(651KB)。
中重度感染的经验性抗生素治疗
为何对第三代头孢菌素说不
北京协和医院ICU
内容
内容
不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性
医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化
医院获得性肺炎致病菌
早发性肺炎与迟发性肺炎
医院获得性肺炎致病菌
早发性肺炎与迟发性肺炎
抗生素耐药性: ICU与非ICU
ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎
ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染
抗生素耐药性: 中国与美国
抗生素耐药究竟有什么意义 ?
抗生素耐药可以导致...
? 治疗失败率升高
? 住院病死率增加
? 住院日延长
? 医疗费用增加
抗生素耐药与病死率
87名呼吸机相关性肺炎患者
(机械通气超过5天)
发生率病死率
? 高危致病菌20/87 (23%)65%
* 铜绿假单胞菌
* 不动杆菌属.
* 嗜麦芽窄食单胞菌
? 其他致病菌57/87 (77%)31%
抗生素耐药与临床预后
? 病例对照分析
? 46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配
? 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配
? 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400
抗生素耐药与临床预后
住院日和医疗费用
ESBL和病死率
VRE 病死率
VSEFVREFp
事件组组值
(n = 48)(n = 54)
死亡
总计17 (35%)31 (57%)0.04
肠球菌相关12 (25%)25 (46%)0.04
肠球菌血症的费用 (1995)
指标VSEVRE%
(n = 32)(n = 32)
每次住院的平均费用
$117,623$173,52132%
每次住院的平均报销费用
$58,116$83,13930%
内容
影响迟发性HAP的危险因素
抗生素是细菌耐药性的危险因素
抗生素是细菌耐药性的危险因素
抗生素是细菌耐药性的危险因素
并发菌血症的肺炎
抗生素是细菌耐药性的危险因素
既往抗生素治疗与细菌定植
? 肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌
OR 6.10
? 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，或金黄色葡萄球菌
OR 0.20
抗生素与细菌耐药性- AmpC
抗生素与细菌耐药性-ESBL
? ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素
* 既往应用三代头孢菌素治疗
* OR 4.146
* 95% CI 1.448-11.875
* P = 0.008
MRSA危险因素
? 有创装置 (1, 2, 3)
? 时间 (2, 3, 4, 5)
? ICU住院日 (2, 5)
? 昏迷 (2)
? 手术 (3, 5)
? 抗生素 (1, 2, 5)
抗生素是MRSA感染的危险因素
? 应用抗生素 (1, 2, 3, 4)
? 头孢菌素治疗 (2, 3)
? 万古霉素治疗 (2)
? 喹诺酮治疗 (2, 5)
内容
ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*
早期充分治疗的重要性
肠杆菌菌血症
抗生素耐药性与病死率
ESBL阳性菌感染
不适当抗生素治疗与病死率
中重度感染的定义
? 基础疾病
? 感染的临床表现
* 发热
* 白细胞增多
? 器官功能障碍
菌血症的预测指标
菌血症的预测指标
重度医院获得性肺炎的定义
? 收住ICU
? 呼吸功能衰竭，即需要机械通气或需要吸入> 35% O2 以维持SaO2 > 90%
? 影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞
? 严重全身性感染合并低血压和(或)器官功能障碍
* 休克 (收缩压 < 90 mmHg 或舒张压 < 60 mmHg)
* 需要使用血管活性药物 > 4 h
* 尿量 < 20 ml/h 或4 h总尿量 < 80 ml (除非有其他病因)
* 需要进行透析的急性肾功能衰竭
经验性抗生素治疗
? 充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要
? 我们使用不充分抗生素治疗的可能性
? 我们为什么会作出错误的选择
呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗
为什么充分的经验性抗生素如此困难
? 43.7% (214/490)的患者需要调整经验性抗生素
? 主要原因
* 抗生素对分离的致病菌无效(n = 133, 62.1%)
* 尽管体外敏感但临床治疗失败(n = 77, 36%)
* 治疗过程中发生耐药(n = 14, 6.6%)
? 调整经验性抗生素的独立危险因素
RR95%CIp 值
分离耐药细菌22.0211.54-42.60< 0.0001
抗生素联合治疗1.291.02-1.650.021
既往抗生素治疗1.221.08-1.390.0018
耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因
? 1997 to 1999
? 教学医院的ICU
? 492名菌血症患者
? 不充分经验性抗生素
* 29.9% (147/492)
耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因
不充分抗生素治疗的独立危险因素
? 念珠菌血症
* RR 51.8695%CI 24.57 -- 109.49p < 0.001
? 住院期间曾使用抗生素
* RR 2.0895%CI 1.58 - 2.74p = 0.008
? 低白蛋白血症
* RR 1.3795%CI 1.21 - 1.56p = 0.014
? 长期使用中心静脉插管
* RR 1.0395%CI 1.02 - 1.04p = 0.008
内容
经验性抗生素应该如何选择 ?
要求
? 广谱
? 对?-内酰胺酶的水解作用稳定
? 对?-内酰胺酶的诱导能力低
可供选择的抗生素
? 碳青霉烯
? ?-内酰胺/ ?-内酰胺酶抑制剂
? 四代头孢菌素
?-内酰胺对?-内酰胺酶的诱导能力
稳定性和诱导能力的区别
抗生素处方的改变: ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂
抗生素处方的改变: ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂
经验性抗生素: 四代头孢菌素
经验性抗生素: 四代头孢菌素
经验性抗生素: 四代头孢菌素
2000年2001年
总病死率61/560 (10.9%)50/645 (7.8%)
感染相关病死率
29/80 (36.3%)16/83 (19.3%)?
铜绿假单胞菌感染患者病死率
19/47 (40.4%)6/42 (14.3%)?
感染患者住院日
29.3±46.817.6±14.8?
?: p<0.05; ?: p < 0.01
经验性抗生素: 四代头孢菌素
感染相关病死率的独立预测因素
逻辑回归分析结果
变量OR (95%CI)p 值
大肠杆菌或肺炎克氏菌感染0.3 (0.1 - 0.9)0.039
限制三代头孢菌素使用0.4 (0.2 - 0.9)0.025
免疫功能抑制4.5 (1.3 - 15.5)0.017
下呼吸道感染9.8 (2.1 - 45.2)0.003
持续静脉静脉血液滤过14.2 (3.0 - 67.7)0.001
总结
? 抗生素耐药
* 世界范围内的难题
* 过度使用广谱抗生素(尤其是三代头孢菌素)的后果
* 导致不充分经验性抗生素治疗的主要原因，可能影响患者预后
? 更换经验性抗生素可能有效降低抗生素耐药性，并可能降低患者住院病死率
* 碳青霉烯是 & 否
* ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂是 & 否
* 四代头孢菌素是 ?
提示
? Right Patients
* 伴有器官功能障碍的中重度感染患者
? Right Time
* 早期经验性抗生素非常重要
? Right Antibiotics
* 低诱导性的广谱抗生素
中重度感染的经验性抗生素治疗
为何对第三代头孢菌素说不
北京协和医院ICU
内容
内容
不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性
医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化
医院获得性肺炎致病菌
早发性肺炎与迟发性肺炎
医院获得性肺炎致病菌
早发性肺炎与迟发性肺炎
抗生素耐药性: ICU与非ICU
ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎
ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染
抗生素耐药性: 中国与美国
抗生素耐药究竟有什么意义 ?
抗生素耐药可以导致...
? 治疗失败率升高
? 住院病死率增加
? 住院日延长
? 医疗费用增加
抗生素耐药与病死率
87名呼吸机相关性肺炎患者
(机械通气超过5天)
发生率病死率
? 高危致病菌20/87 (23%)65%
* 铜绿假单胞菌
* 不动杆菌属.
* 嗜麦芽窄食单胞菌
? 其他致病菌57/87 (77%)31%
抗生素耐药与临床预后
? 病例对照分析
? 46名耐药*病例与113名敏感**病例相匹配
? 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配
? 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400
抗生素耐药与临床预后
住院日和医疗费用
ESBL和病死率
VRE 病死率
VSEFVREFp
事件组组值
(n = 48)(n = 54)
死亡
总计17 (35%)31 (57%)0.04
肠球菌相关12 (25%)25 (46%)0.04
肠球菌血症的费用 (1995)
指标VSEVRE%
(n = 32)(n = 32)
每次住院的平均费用
$117,623$173,52132%
每次住院的平均报销费用
$58,116$83,13930%
内容
影响迟发性HAP的危险因素
抗生素是细菌耐药性的危险因素
抗生素是细菌耐药性的危险因素
抗生素是细菌耐药性的危险因素
并发菌血症的肺炎
抗生素是细菌耐药性的危险因素
既往抗生素治疗与细菌定植
? 肠道革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌
OR 6.10
? 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，或金黄色葡萄球菌
OR 0.20
抗生素与细菌耐药性- AmpC
抗生素与细菌耐药性-ESBL
? ESBL阳性菌菌血症的独立危险因素
* 既往应用三代头孢菌素治疗
* OR 4.146
* 95% CI 1.448-11.875
* P = 0.008
MRSA危险因素
? 有创装置 (1, 2, 3)
? 时间 (2, 3, 4, 5)
? ICU住院日 (2, 5)
? 昏迷 (2)
? 手术 (3, 5)
? 抗生素 (1, 2, 5)
抗生素是MRSA感染的危险因素
? 应用抗生素 (1, 2, 3, 4)
? 头孢菌素治疗 (2, 3)
? 万古霉素治疗 (2)
? 喹诺酮治疗 (2, 5)
内容
ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*
早期充分治疗的重要性
肠杆菌菌血症
抗生素耐药性与病死率
ESBL阳性菌感染
不适当抗生素治疗与病死率
中重度感染的定义
? 基础疾病
? 感染的临床表现
* 发热
* 白细胞增多
? 器官功能障碍
菌血症的预测指标
菌血症的预测指标
重度医院获得性肺炎的定义
? 收住ICU
? 呼吸功能衰竭，即需要机械通气或需要吸入> 35% O2 以维持SaO2 > 90%
? 影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞
? 严重全身性感染合并低血压和(或)器官功能障碍
* 休克 (收缩压 < 90 mmHg 或舒张压 < 60 mmHg)
* 需要使用血管活性药物 > 4 h
* 尿量 < 20 ml/h 或4 h总尿量 < 80 ml (除非有其他病因)
* 需要进行透析的急性肾功能衰竭
经验性抗生素治疗
? 充分的经验性抗生素对中重度感染的治疗至关重要
? 我们使用不充分抗生素治疗的可能性
? 我们为什么会作出错误的选择
呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗
为什么充分的经验性抗生素如此困难
? 43.7% (214/490)的患者需要调整经验性抗生素
? 主要原因
* 抗生素对分离的致病菌无效(n = 133, 62.1%)
* 尽管体外敏感但临床治疗失败(n = 77, 36%)
* 治疗过程中发生耐药(n = 14, 6.6%)
? 调整经验性抗生素的独立危险因素
RR95%CIp 值
分离耐药细菌22.0211.54-42.60< 0.0001
抗生素联合治疗1.291.02-1.650.021
既往抗生素治疗1.221.08-1.390.0018
耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因
? 1997 to 1999
? 教学医院的ICU
? 492名菌血症患者
? 不充分经验性抗生素
* 29.9% (147/492)
耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分的原因
不充分抗生素治疗的独立危险因素
? 念珠菌血症
* RR 51.8695%CI 24.57 -- 109.49p < 0.001
? 住院期间曾使用抗生素
* RR 2.0895%CI 1.58 - 2.74p = 0.008
? 低白蛋白血症
* RR 1.3795%CI 1.21 - 1.56p = 0.014
? 长期使用中心静脉插管
* RR 1.0395%CI 1.02 - 1.04p = 0.008
内容
经验性抗生素应该如何选择 ?
要求
? 广谱
? 对?-内酰胺酶的水解作用稳定
? 对?-内酰胺酶的诱导能力低
可供选择的抗生素
? 碳青霉烯
? ?-内酰胺/ ?-内酰胺酶抑制剂
? 四代头孢菌素
?-内酰胺对?-内酰胺酶的诱导能力
稳定性和诱导能力的区别
抗生素处方的改变: ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂
抗生素处方的改变: ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂
经验性抗生素: 四代头孢菌素
经验性抗生素: 四代头孢菌素
经验性抗生素: 四代头孢菌素
2000年2001年
总病死率61/560 (10.9%)50/645 (7.8%)
感染相关病死率
29/80 (36.3%)16/83 (19.3%)?
铜绿假单胞菌感染患者病死率
19/47 (40.4%)6/42 (14.3%)?
感染患者住院日
29.3±46.817.6±14.8?
?: p<0.05; ?: p < 0.01
经验性抗生素: 四代头孢菌素
感染相关病死率的独立预测因素
逻辑回归分析结果
变量OR (95%CI)p 值
大肠杆菌或肺炎克氏菌感染0.3 (0.1 - 0.9)0.039
限制三代头孢菌素使用0.4 (0.2 - 0.9)0.025
免疫功能抑制4.5 (1.3 - 15.5)0.017
下呼吸道感染9.8 (2.1 - 45.2)0.003
持续静脉静脉血液滤过14.2 (3.0 - 67.7)0.001
总结
? 抗生素耐药
* 世界范围内的难题
* 过度使用广谱抗生素(尤其是三代头孢菌素)的后果
* 导致不充分经验性抗生素治疗的主要原因，可能影响患者预后
? 更换经验性抗生素可能有效降低抗生素耐药性，并可能降低患者住院病死率
* 碳青霉烯是 & 否
* ?-内酰胺/?-内酰胺酶抑制剂是 & 否
* 四代头孢菌素是 ?
提示
? Right Patients
* 伴有器官功能障碍的中重度感染患者
? Right Time
* 早期经验性抗生素非常重要
? Right Antibiotics
* 低诱导性的广谱抗生素
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