显微外科基本理论与操作.ppt
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显微外科基本理论与操作
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管壁的解剖结构
1.内膜层-内皮细胞、内皮下层、内弹力层
2.平滑肌(动脉为主)
3.外膜(营养血管、神经末梢)
微血管的机能解剖
内膜层：
内皮细胞层：
组成：单层内皮细胞
特点：
1.此层最薄
2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行
3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露
4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收
内皮细胞机能：
内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥
内皮细胞受损-带正电荷的胶原暴露-与血小板的负电荷相吸附-血栓
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
正常内皮细胞含有前列环素(PGI2)合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子(体内主要抗凝因子)
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5-羟色胺、儿茶酚胺等
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞含血管舒张因子
血管壁的解剖结构
内皮下层
紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具
有强大正电荷-强的血栓形成作用
血管壁的解剖结构
内弹力层：
位置：在内层与中层之间
组成：薄层弹力纤维形成的膜
特点：环形，膜上有小孔
作用：维持血管弹性
血管壁的解剖结构
中膜层：
组成：由20-40层平滑肌纤维组成
特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节
作用：调节血管口径的大小
血管壁的解剖结构
外膜层：
组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主
主要功能：维持血管弹性。
重要原则
内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能
避免过多的剥离血管外膜
显微镜下操作的特点
? 景深小，易出现模糊
? 动作范围小，不断调整位置
? 除学者需一定时间的手与眼肌训练
镜下操作训练
? 肘、腕与手的位置
? 手的训练：器械握持与操作
? 操作训练：血管游离、断端处理、缝合
? 眼肌的调节与训练
显微镜的一般特点
? 光亮度好，视野大
? 景深好，清晰度强
? 操作距离适中，易于调节
? 放大6-25倍(8-10倍比较常用)
? 操作距离：20-30cm
显微外科器械
? 血管夹
? 血管靠拢器
? 显微镊子
? 显微剪刀
? 显微持针器
? 血管扩张器
? 平针头
显微外科器械
? 要求
? 体积小、纤细、轻巧
? 结构简单
? 使用方便
? 易于清洗
? 去磁
缝针与缝线
? 血管口径不同，缝线不同
? 3mm 以上用7-0缝线
? 1-3mm用9-0缝线
? 1mm左右血管用11-0缝线
显微外科缝合技术
一般原则
? 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎
? 血管应在正常部位吻合
? 选择口径相当、相似的血管吻合
显微外科缝合技术
一般原则
? 适当的血管张力
? 操作要稳、准、轻、巧
? 适当的边距与针距
? 适当的外膜处理
显微外科缝合技术
一般原则
? 进针、出针与打结要准确、适当
? 保持适当的内膜外翻
? 保持血管分离、缝合过程中的湿润
? 防止血管的扭曲、受压
血管吻合训练
常见的血管吻合方式
? 端端吻合
? 端侧吻合
? 盘侧吻合
? 侧侧吻合
? 镶嵌吻合
血管吻合过程
以端端法为例
? 分离血管
? 放置血管夹
? 断端与外膜的处理
? 断端冲洗
? 缝合血管
血管吻合的方法
? 平行二定点法
? 缝合针数：4、6、8、10、12
? 4 7
3 6
5 8
三定点法
? 操作特点：
? 避免缝合对侧
? 血管旋转少
? 距离难掌握 1 2
?
? 3
等距四定点法
? 与平行二定点法相似
3
4 5
1 2
7 8
6
连续缠绕缝合法
? 适用于大血管
? 漏血少
? 血管缝合后有不同程度的狭窄
? 不适合于小血管
口径不同的血管吻合方法
? 小血管剪成斜面
? 鱼口状
显微外科手术血管危象的处理
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管危象的原因
1.血循环量不足
2.血肿压迫
3.位置异常
4.机械刺激
5.疼痛、寒冷刺激
6.药物刺激--血管痉挛--血栓形成
游离组织移植的成功率
我院显微外科平均为93%
血管危象原因：大部分为血栓
有关文献报导，达85～95%，有14.7～25%发生血管危象，80%为血管栓塞
如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一
血栓形成的条件
1.血管壁结构的改变
2.血液动力学的改变 ......
显微外科基本理论与操作
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管壁的解剖结构
1.内膜层-内皮细胞、内皮下层、内弹力层
2.平滑肌(动脉为主)
3.外膜(营养血管、神经末梢)
微血管的机能解剖
内膜层：
内皮细胞层：
组成：单层内皮细胞
特点：
1.此层最薄
2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行
3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露
4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收
内皮细胞机能：
内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥
内皮细胞受损-带正电荷的胶原暴露-与血小板的负电荷相吸附-血栓
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
正常内皮细胞含有前列环素(PGI2)合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子(体内主要抗凝因子)
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5-羟色胺、儿茶酚胺等
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞含血管舒张因子
血管壁的解剖结构
内皮下层
紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具
有强大正电荷-强的血栓形成作用
血管壁的解剖结构
内弹力层：
位置：在内层与中层之间
组成：薄层弹力纤维形成的膜
特点：环形，膜上有小孔
作用：维持血管弹性
血管壁的解剖结构
中膜层：
组成：由20-40层平滑肌纤维组成
特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节
作用：调节血管口径的大小
血管壁的解剖结构
外膜层：
组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主
主要功能：维持血管弹性。
重要原则
内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能
避免过多的剥离血管外膜
显微镜下操作的特点
? 景深小，易出现模糊
? 动作范围小，不断调整位置
? 除学者需一定时间的手与眼肌训练
镜下操作训练
? 肘、腕与手的位置
? 手的训练：器械握持与操作
? 操作训练：血管游离、断端处理、缝合
? 眼肌的调节与训练
显微镜的一般特点
? 光亮度好，视野大
? 景深好，清晰度强
? 操作距离适中，易于调节
? 放大6-25倍(8-10倍比较常用)
? 操作距离：20-30cm
显微外科器械
? 血管夹
? 血管靠拢器
? 显微镊子
? 显微剪刀
? 显微持针器
? 血管扩张器
? 平针头
显微外科器械
? 要求
? 体积小、纤细、轻巧
? 结构简单
? 使用方便
? 易于清洗
? 去磁
缝针与缝线
? 血管口径不同，缝线不同
? 3mm 以上用7-0缝线
? 1-3mm用9-0缝线
? 1mm左右血管用11-0缝线
显微外科缝合技术
一般原则
? 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎
? 血管应在正常部位吻合
? 选择口径相当、相似的血管吻合
显微外科缝合技术
一般原则
? 适当的血管张力
? 操作要稳、准、轻、巧
? 适当的边距与针距
? 适当的外膜处理
显微外科缝合技术
一般原则
? 进针、出针与打结要准确、适当
? 保持适当的内膜外翻
? 保持血管分离、缝合过程中的湿润
? 防止血管的扭曲、受压
血管吻合训练
常见的血管吻合方式
? 端端吻合
? 端侧吻合
? 盘侧吻合
? 侧侧吻合
? 镶嵌吻合
血管吻合过程
以端端法为例
? 分离血管
? 放置血管夹
? 断端与外膜的处理
? 断端冲洗
? 缝合血管
血管吻合的方法
? 平行二定点法
? 缝合针数：4、6、8、10、12
? 4 7
3 6
5 8
三定点法
? 操作特点：
? 避免缝合对侧
? 血管旋转少
? 距离难掌握 1 2
?
? 3
等距四定点法
? 与平行二定点法相似
3
4 5
1 2
7 8
6
连续缠绕缝合法
? 适用于大血管
? 漏血少
? 血管缝合后有不同程度的狭窄
? 不适合于小血管
口径不同的血管吻合方法
? 小血管剪成斜面
? 鱼口状
显微外科手术血管危象的处理
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管危象的原因
1.血循环量不足
2.血肿压迫
3.位置异常
4.机械刺激
5.疼痛、寒冷刺激
6.药物刺激--血管痉挛--血栓形成
游离组织移植的成功率
我院显微外科平均为93%
血管危象原因：大部分为血栓
有关文献报导，达85～95%，有14.7～25%发生血管危象，80%为血管栓塞
如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一
血栓形成的条件
1.血管壁结构的改变
2.血液动力学的改变 ......
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