显微外科基本理论与操作.ppt
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显微外科基本理论与操作
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管壁的解剖结构
1.内膜层-内皮细胞、内皮下层、内弹力层
2.平滑肌(动脉为主)
3.外膜(营养血管、神经末梢)
微血管的机能解剖
内膜层：
内皮细胞层：
组成：单层内皮细胞
特点：
1.此层最薄
2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行
3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露
4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收
内皮细胞机能：
内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥
内皮细胞受损-带正电荷的胶原暴露-与血小板的负电荷相吸附-血栓
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
正常内皮细胞含有前列环素(PGI2)合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子(体内主要抗凝因子)
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5-羟色胺、儿茶酚胺等
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞含血管舒张因子
血管壁的解剖结构
内皮下层
紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具
有强大正电荷-强的血栓形成作用
血管壁的解剖结构
内弹力层：
位置：在内层与中层之间
组成：薄层弹力纤维形成的膜
特点：环形，膜上有小孔
作用：维持血管弹性
血管壁的解剖结构
中膜层：
组成：由20-40层平滑肌纤维组成
特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节
作用：调节血管口径的大小
血管壁的解剖结构
外膜层：
组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主
主要功能：维持血管弹性。
重要原则
内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能
避免过多的剥离血管外膜
显微镜下操作的特点
? 景深小，易出现模糊
? 动作范围小，不断调整位置
? 除学者需一定时间的手与眼肌训练
镜下操作训练
? 肘、腕与手的位置
? 手的训练：器械握持与操作
? 操作训练：血管游离、断端处理、缝合
? 眼肌的调节与训练
显微镜的一般特点
? 光亮度好，视野大
? 景深好，清晰度强
? 操作距离适中，易于调节
? 放大6-25倍(8-10倍比较常用)
? 操作距离：20-30cm
显微外科器械
? 血管夹
? 血管靠拢器
? 显微镊子
? 显微剪刀
? 显微持针器
? 血管扩张器
? 平针头
显微外科器械
? 要求
? 体积小、纤细、轻巧
? 结构简单
? 使用方便
? 易于清洗
? 去磁
缝针与缝线
? 血管口径不同，缝线不同
? 3mm 以上用7-0缝线
? 1-3mm用9-0缝线
? 1mm左右血管用11-0缝线
显微外科缝合技术
一般原则
? 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎
? 血管应在正常部位吻合
? 选择口径相当、相似的血管吻合
显微外科缝合技术
一般原则
? 适当的血管张力
? 操作要稳、准、轻、巧
? 适当的边距与针距
? 适当的外膜处理
显微外科缝合技术
一般原则
? 进针、出针与打结要准确、适当
? 保持适当的内膜外翻
? 保持血管分离、缝合过程中的湿润
? 防止血管的扭曲、受压
血管吻合训练
常见的血管吻合方式
? 端端吻合
? 端侧吻合
? 盘侧吻合
? 侧侧吻合
? 镶嵌吻合
血管吻合过程
以端端法为例
? 分离血管
? 放置血管夹
? 断端与外膜的处理
? 断端冲洗
? 缝合血管
血管吻合的方法
? 平行二定点法
? 缝合针数：4、6、8、10、12
?47
3 6
58
三定点法
? 操作特点：
? 避免缝合对侧
? 血管旋转少
? 距离难掌握 12
?
? 3
等距四定点法
? 与平行二定点法相似
3
4 5
1 2
78
6
连续缠绕缝合法
? 适用于大血管
? 漏血少
? 血管缝合后有不同程度的狭窄
? 不适合于小血管
口径不同的血管吻合方法
? 小血管剪成斜面
? 鱼口状
显微外科手术血管危象的处理
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管危象的原因
1.血循环量不足
2.血肿压迫
3.位置异常
4.机械刺激
5.疼痛、寒冷刺激
6.药物刺激--血管痉挛--血栓形成
游离组织移植的成功率
我院显微外科平均为93%
血管危象原因：大部分为血栓
有关文献报导，达85～95%，有14.7～25%发生血管危象，80%为血管栓塞
如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一
血栓形成的条件
1.血管壁结构的改变
2.血液动力学的改变
3.血液成分的改变
血液凝固性的改变
血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触--释放反应--ADP、5-HE与组胺--促进血小板凝集
血流动力学的改变
Poiseulle公式 F=?r4(P1-P2)/?l
1.F与血管半径4次方成正比
2.F与吻合口压力差成正比
3.F与血管长度成反比
血流动力学的改变
对策
1.使用口径大的血管
2.避免使用高压返流的受区血管
3.减少的长度
4.避免血管的扭曲、压迫
血 管 危 象 的 预 防
血管痉挛的预防
1.良好的麻醉
2.补足血容量
3.恒定的室温(25℃)
4.减少对血管的刺激
5.避免缩血管药物应用
6.彻底清创冲洗炎性渗出物
7.保持血管操作时的湿润
抗凝药物的应用
低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等
抗凝药物作用机理
低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000
作用:
1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子
2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合
3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用
抗凝药物作用机理
低分子右旋糖酐
4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量
5.减低血液粘稠度，增加血流速度
6.降低周围循环阻力，改善微循环
抗凝药物作用机理
低分子右旋糖酐
? 作用特点：作用迅速，持续时间长
? 用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量
抗凝药物作用机理
肝素：强力的抗凝剂
1.为内皮细胞提供负电荷基质
2.为AT-Ⅲ提供活化复合物
3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件
4.阻断血管痉挛的物质
显微外科术后抗凝药物应用
肝素
? 成分：是一种异原性粘液多糖
? 作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用
? 剂量：1mg/kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次
50mg或100mg放入5%葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间
显微外科术后抗凝药物应用
阿斯匹林
? 作用：
1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集
2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环
3.同时有退热与止痛作用
? 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服
显微外科术后抗凝药物应用
阿斯匹林
? 作用机制：
? 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服
显微外科术后抗凝药物应用
潘生丁
? 机理：
1.抑制二磷酸腺苷
2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放
3.扩张血管，能使平滑肌松驰
4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用
? 用法：每日3～4次，每次25mg，口服
显微外科术后抗凝药物应用
? 复方丹参：扩血管药物
? 应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴
血管危象的治疗
术后血管危象常见原因
最早表现为血管痉挛
1.室温过低
2.血容量不足
3.手术创伤
4.麻醉不满意
5血管吻合口质量欠佳
6血管游离时损伤或血管变异有关
常用解除血管痉挛的方法
1.减少对血管的刺激
2.提高室温
3.检查有无尿潴留
3.局部用温盐水纱布包裹
4.输血补充血容量
5.血管表面点滴2%利多卡因或6.25%硫酸镁
6.节段性液压扩张
常用解除血管痉挛的方法
以上方法应用后多数血管痉挛可以解除
顽固性痉挛:
1.检查血管吻合口有无狭窄
2.缝合的张力是否过大
3.血管有没有受压
血管早期栓塞的处理
征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白(有初步血栓形成的可能
处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合
血管危象的分类
血管危象可分为静脉回流受阻
及动脉供血不足
动脉供血不足(痉挛)
? 时间：术后1-3天
? 处理：1.提高室温
2.止痛
3.肌注罂素碱60mg
20-30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱
顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张
供血不足(血栓)
原因：1.血管清创不彻底
2.血管吻合质量差
3.血管张力大
4.血肿压迫
5.局部感染
6.持续性痉挛
动脉供血不足(血栓)
探查
1.良好麻醉
2.拆除缝线，检查吻合口
3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管
4.取出栓子，冲洗血管腔
5.仔细吻合血管，或血管移植
供血不足(血栓)
? 动脉以白栓为主，静脉以红栓为主
? 吻合口附近：白栓--混合栓
? 吻合口以远：红栓--混合栓
? 白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附
特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查
供血不足(血栓)
? 红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长
? 取栓子：两把镊子交替取栓子
? 肝素生理盐水反复冲洗
? 高质量吻合血管(血管移植)
血管栓塞发生的时间
时间:血栓形成均在术后3～10小时
预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成
血管栓塞发生的预后
重新血管吻合(恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向
超过48小时( 缺血时间延长(组织肿胀严重( 移植组织的成活率?
血管栓塞后的处理
提高组织对缺血的耐受性和成活率
-伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴
-已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附
-别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基......（后略) ......
显微外科基本理论与操作
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管壁的解剖结构
1.内膜层-内皮细胞、内皮下层、内弹力层
2.平滑肌(动脉为主)
3.外膜(营养血管、神经末梢)
微血管的机能解剖
内膜层：
内皮细胞层：
组成：单层内皮细胞
特点：
1.此层最薄
2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行
3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露
4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收
内皮细胞机能：
内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥
内皮细胞受损-带正电荷的胶原暴露-与血小板的负电荷相吸附-血栓
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
正常内皮细胞含有前列环素(PGI2)合成酶，花生四烯酸──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子(体内主要抗凝因子)
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5-羟色胺、儿茶酚胺等
微血管的机能解剖
内皮细胞机能：
内皮细胞含血管舒张因子
血管壁的解剖结构
内皮下层
紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具
有强大正电荷-强的血栓形成作用
血管壁的解剖结构
内弹力层：
位置：在内层与中层之间
组成：薄层弹力纤维形成的膜
特点：环形，膜上有小孔
作用：维持血管弹性
血管壁的解剖结构
中膜层：
组成：由20-40层平滑肌纤维组成
特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节
作用：调节血管口径的大小
血管壁的解剖结构
外膜层：
组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主
主要功能：维持血管弹性。
重要原则
内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能
避免过多的剥离血管外膜
显微镜下操作的特点
? 景深小，易出现模糊
? 动作范围小，不断调整位置
? 除学者需一定时间的手与眼肌训练
镜下操作训练
? 肘、腕与手的位置
? 手的训练：器械握持与操作
? 操作训练：血管游离、断端处理、缝合
? 眼肌的调节与训练
显微镜的一般特点
? 光亮度好，视野大
? 景深好，清晰度强
? 操作距离适中，易于调节
? 放大6-25倍(8-10倍比较常用)
? 操作距离：20-30cm
显微外科器械
? 血管夹
? 血管靠拢器
? 显微镊子
? 显微剪刀
? 显微持针器
? 血管扩张器
? 平针头
显微外科器械
? 要求
? 体积小、纤细、轻巧
? 结构简单
? 使用方便
? 易于清洗
? 去磁
缝针与缝线
? 血管口径不同，缝线不同
? 3mm 以上用7-0缝线
? 1-3mm用9-0缝线
? 1mm左右血管用11-0缝线
显微外科缝合技术
一般原则
? 解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎
? 血管应在正常部位吻合
? 选择口径相当、相似的血管吻合
显微外科缝合技术
一般原则
? 适当的血管张力
? 操作要稳、准、轻、巧
? 适当的边距与针距
? 适当的外膜处理
显微外科缝合技术
一般原则
? 进针、出针与打结要准确、适当
? 保持适当的内膜外翻
? 保持血管分离、缝合过程中的湿润
? 防止血管的扭曲、受压
血管吻合训练
常见的血管吻合方式
? 端端吻合
? 端侧吻合
? 盘侧吻合
? 侧侧吻合
? 镶嵌吻合
血管吻合过程
以端端法为例
? 分离血管
? 放置血管夹
? 断端与外膜的处理
? 断端冲洗
? 缝合血管
血管吻合的方法
? 平行二定点法
? 缝合针数：4、6、8、10、12
?47
3 6
58
三定点法
? 操作特点：
? 避免缝合对侧
? 血管旋转少
? 距离难掌握 12
?
? 3
等距四定点法
? 与平行二定点法相似
3
4 5
1 2
78
6
连续缠绕缝合法
? 适用于大血管
? 漏血少
? 血管缝合后有不同程度的狭窄
? 不适合于小血管
口径不同的血管吻合方法
? 小血管剪成斜面
? 鱼口状
显微外科手术血管危象的处理
上海市第六人民医院骨科
范存义
血管危象的原因
1.血循环量不足
2.血肿压迫
3.位置异常
4.机械刺激
5.疼痛、寒冷刺激
6.药物刺激--血管痉挛--血栓形成
游离组织移植的成功率
我院显微外科平均为93%
血管危象原因：大部分为血栓
有关文献报导，达85～95%，有14.7～25%发生血管危象，80%为血管栓塞
如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一
血栓形成的条件
1.血管壁结构的改变
2.血液动力学的改变
3.血液成分的改变
血液凝固性的改变
血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触--释放反应--ADP、5-HE与组胺--促进血小板凝集
血流动力学的改变
Poiseulle公式 F=?r4(P1-P2)/?l
1.F与血管半径4次方成正比
2.F与吻合口压力差成正比
3.F与血管长度成反比
血流动力学的改变
对策
1.使用口径大的血管
2.避免使用高压返流的受区血管
3.减少的长度
4.避免血管的扭曲、压迫
血 管 危 象 的 预 防
血管痉挛的预防
1.良好的麻醉
2.补足血容量
3.恒定的室温(25℃)
4.减少对血管的刺激
5.避免缩血管药物应用
6.彻底清创冲洗炎性渗出物
7.保持血管操作时的湿润
抗凝药物的应用
低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等
抗凝药物作用机理
低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000
作用:
1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子
2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合
3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用
抗凝药物作用机理
低分子右旋糖酐
4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量
5.减低血液粘稠度，增加血流速度
6.降低周围循环阻力，改善微循环
抗凝药物作用机理
低分子右旋糖酐
? 作用特点：作用迅速，持续时间长
? 用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量
抗凝药物作用机理
肝素：强力的抗凝剂
1.为内皮细胞提供负电荷基质
2.为AT-Ⅲ提供活化复合物
3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件
4.阻断血管痉挛的物质
显微外科术后抗凝药物应用
肝素
? 成分：是一种异原性粘液多糖
? 作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用
? 剂量：1mg/kg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每4～6小时一次
50mg或100mg放入5%葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在15～30滴之间
显微外科术后抗凝药物应用
阿斯匹林
? 作用：
1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集
2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环
3.同时有退热与止痛作用
? 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服
显微外科术后抗凝药物应用
阿斯匹林
? 作用机制：
? 用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服
显微外科术后抗凝药物应用
潘生丁
? 机理：
1.抑制二磷酸腺苷
2.减少血小板聚集和血小板Ⅳ因子的释放
3.扩张血管，能使平滑肌松驰
4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用
? 用法：每日3～4次，每次25mg，口服
显微外科术后抗凝药物应用
? 复方丹参：扩血管药物
? 应用：2～10ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴
血管危象的治疗
术后血管危象常见原因
最早表现为血管痉挛
1.室温过低
2.血容量不足
3.手术创伤
4.麻醉不满意
5血管吻合口质量欠佳
6血管游离时损伤或血管变异有关
常用解除血管痉挛的方法
1.减少对血管的刺激
2.提高室温
3.检查有无尿潴留
3.局部用温盐水纱布包裹
4.输血补充血容量
5.血管表面点滴2%利多卡因或6.25%硫酸镁
6.节段性液压扩张
常用解除血管痉挛的方法
以上方法应用后多数血管痉挛可以解除
顽固性痉挛:
1.检查血管吻合口有无狭窄
2.缝合的张力是否过大
3.血管有没有受压
血管早期栓塞的处理
征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍白(有初步血栓形成的可能
处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合
血管危象的分类
血管危象可分为静脉回流受阻
及动脉供血不足
动脉供血不足(痉挛)
? 时间：术后1-3天
? 处理：1.提高室温
2.止痛
3.肌注罂素碱60mg
20-30分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱
顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张
供血不足(血栓)
原因：1.血管清创不彻底
2.血管吻合质量差
3.血管张力大
4.血肿压迫
5.局部感染
6.持续性痉挛
动脉供血不足(血栓)
探查
1.良好麻醉
2.拆除缝线，检查吻合口
3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创血管
4.取出栓子，冲洗血管腔
5.仔细吻合血管，或血管移植
供血不足(血栓)
? 动脉以白栓为主，静脉以红栓为主
? 吻合口附近：白栓--混合栓
? 吻合口以远：红栓--混合栓
? 白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附
特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查
供血不足(血栓)
? 红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长
? 取栓子：两把镊子交替取栓子
? 肝素生理盐水反复冲洗
? 高质量吻合血管(血管移植)
血管栓塞发生的时间
时间:血栓形成均在术后3～10小时
预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成
血管栓塞发生的预后
重新血管吻合(恢复血循环，但亦有部分病例仍有形成血栓的倾向
超过48小时( 缺血时间延长(组织肿胀严重( 移植组织的成活率?
血管栓塞后的处理
提高组织对缺血的耐受性和成活率
-伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴
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