术前访视及病情评估1.ppt
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参见附件(191KB)。
术前访视及术前评估
Preoperative
Visit and Evaluation
首都医科大学
北京朝阳医院麻醉科
戈晓东
2005.11
术前访视
概念：麻醉前1~3天内对病人进行探视。
目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。
2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问
题，解决焦虑心理，取得信任。
3 与患者及手术医师取得一致意见。
4 签署麻醉知情同意书。
5 为以后实施麻醉创造条件。
6 降低围术期并发症发生率及死亡率。
术前访视
重要性：
1是麻醉前准备的最基本环节。
2提高麻醉的安全性，(因术前检查疏忽
造成意外占20%)。
3提前预防，将事故消灭在萌芽。
4严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不
必要的冒险。
5尽量降低医疗纠纷发生。
6为外科手术把关。
术前访视
内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。
2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做
哪些准备。
3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发
症，需采取的防范措施。
4 估计和评定接受麻醉的耐受力。
5 选择麻醉方案。
6 是否存在麻醉的禁忌症。
7 关于手术方面的了解(方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况)
8 指导术前禁食水。
9 特殊病人(妇女，儿童，老人等)
检查及评估
Examination and Evaluation
检查：评估：
1 病史1 全般状况
2 查体2 心功能
3 化验3 肺功能
4 辅助检查 4 其他
5 测试
6 对不同器官系统各有侧重
检 查
病史：
1 全身状况 6 既往史
2 精神状态 7 手术麻醉史
3 现病史8 治疗用药史
4 家族史9 药物过敏史
5 个人史
检 查
1 全身状况：
a 发育、营养状况。 b 贫血。
c 脱水。 d 浮肿。
e 发绀。 f发热。
g 消瘦、肥胖。
2 精神状态：
神志 紧张 焦虑 害怕
检 查
3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。
b 合并症及其治疗的情况。
4 家族史：a 遗传病史。
b 家族中是否有对麻醉异常反应史。
5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。
检 查
6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。
如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动
后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等
b 以往疾病的治疗用药情况。
7 手术麻醉史：
8 过敏史：
检 查
查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。
对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理
生理。
辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI...
b 有创检查...
c 各种器官功能检查。
评 估
一、心功能评估：
1、体力活动试验
2、屏气试验
3、起立试验(BP改变>20mmHg,HR改变>20)
4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)
5、体检(同上)
6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)
7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊)
评 估
根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：
ASA 全般状况分级------------------------
分级标准 死亡率------------------------
第 1 级 无全身疾病 1/万
第 2 级 轻度其他疾病 1/万
第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万
第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万
第 5 级 不超过24h的频死病人155/万------------------------
评 估
我国对全身状况分级----------------------------
类级全身情况外科病变重要脏器 麻醉耐受----------------------------
1较好局限，不影响全身 无器质性病变 良好
Ⅰ
2好 影响，易纠正早期病变，代偿期内 好
1较差 明显影响明显病变，早期失代偿 差
Ⅱ
2很差 严重影响严重病变，失代偿，劣
需经常内科支持治疗--------------------------------------
评 估
一、心功能评估：
心功能分级及意义--------------------------------------------------------------------------------------------------
心功能屏气试验 临床表现 临床意义麻醉耐受--------------------------------------------------------------------------------------------------
1级>30秒有心脏病,一般体力活动不 正常 良好
受限(代偿期)
2级 20~30秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确
(1度,轻度心衰)尚可
3级 10~20秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要
(2度,中度心衰)纠正
4级 <10秒 休息时尚可,稍活动即有症状衰竭 极差,手术
(3度,重度心衰)推迟--------------------------------------------------------------------------------------------------
Goldman心脏高危因素评分----------------------------------------------------------------------------------------
1、年龄>70岁 (10)
2、6个月内曾有心梗病史(5)
3、S3奔马律和颈静脉怒张 (11)
4、重度主动脉狭窄 (3)
5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩(7)
6、室性期前收缩5次/分 (7)
7、全身差(PaO2<8kPa或PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L
BUN>36mmol/L或Cr>265μmol/L,慢肝或ALT升高) (3)
8、腹腔、胸腔或主动脉手术 (3)
9、急症手术(3)----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1级(0~5)死亡率0.2%，2级(6~12)死亡率2%，3级(13~25)死亡率2%，4级(26)死亡率56%。 3、4级危险性较大，4级只行急诊手术
评 估
二、肺功能评估：
肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：
肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。
(一)肺容量：
1、潮气量(VT)2、补吸气量(IRV)
3、补呼气量(ERV) 4、余气量(RV)
5、深吸气量(IC) 6、肺活量(VC)
7、功能余气量(FRC)8、肺总量(TLC)
评 估
(二)肺通气功能：
1、分钟静吸通气量(V)
2、分钟静吸肺泡通气量(VA)
3、最大通气量(MVV)
4、用力肺活量(FVC)或：时间肺活量(TVC)
1秒率(FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%)
5、闭合容量(CC)与闭合气量(CV)
6、通气分布
7、内源性呼气末正压(PEEPi)
评 估
(三)肺换气功能：
受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。
1、肺弥散功能：
影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。
2、通气血流比(VA / Q)
3、动静脉分流量(QS)与分流率(QS / QT)
评 估
(四)呼吸功能其他：
1、病史2、体检
3、化验4、辅助检查
5、呼吸功能简易测试：
a、屏气试验(30秒)
b、吹火柴试验(15cm)
c、吹蜡烛试验(90cm远蜡烛)
d、呼吸时间测定(7秒)
呼吸困难评级----------------------------------------------------------------------
0级 无呼吸困难症状
Ⅰ级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行
Ⅱ级 步行距离有限制，走一两条街要休息
Ⅲ级 短距离走动既出现呼吸困难
Ⅳ级 静息时也有呼吸困难----------------------------------------------------------------------
术后并发肺功能不全的高危指标------------------------------------------------------------------------------......（后略) ......
术前访视及术前评估
Preoperative
Visit and Evaluation
首都医科大学
北京朝阳医院麻醉科
戈晓东
2005.11
术前访视
概念：麻醉前1~3天内对病人进行探视。
目的：1 获得病史，体检及全般状况资料。
2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问
题，解决焦虑心理，取得信任。
3 与患者及手术医师取得一致意见。
4 签署麻醉知情同意书。
5 为以后实施麻醉创造条件。
6 降低围术期并发症发生率及死亡率。
术前访视
重要性：
1是麻醉前准备的最基本环节。
2提高麻醉的安全性，(因术前检查疏忽
造成意外占20%)。
3提前预防，将事故消灭在萌芽。
4严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不
必要的冒险。
5尽量降低医疗纠纷发生。
6为外科手术把关。
术前访视
内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。
2 明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做
哪些准备。
3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发
症，需采取的防范措施。
4 估计和评定接受麻醉的耐受力。
5 选择麻醉方案。
6 是否存在麻醉的禁忌症。
7 关于手术方面的了解(方式，部位，难易程度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况)
8 指导术前禁食水。
9 特殊病人(妇女，儿童，老人等)
检查及评估
Examination and Evaluation
检查：评估：
1 病史1 全般状况
2 查体2 心功能
3 化验3 肺功能
4 辅助检查 4 其他
5 测试
6 对不同器官系统各有侧重
检 查
病史：
1 全身状况 6 既往史
2 精神状态 7 手术麻醉史
3 现病史8 治疗用药史
4 家族史9 药物过敏史
5 个人史
检 查
1 全身状况：
a 发育、营养状况。 b 贫血。
c 脱水。 d 浮肿。
e 发绀。 f发热。
g 消瘦、肥胖。
2 精神状态：
神志 紧张 焦虑 害怕
检 查
3 现病史：a 所患疾病最初症状、诊断、治疗、现状。
b 合并症及其治疗的情况。
4 家族史：a 遗传病史。
b 家族中是否有对麻醉异常反应史。
5 个人史：生活劳动习惯、劳动能力、烟酒嗜好、量的多少、毒品成瘾、长服安眠药等。
检 查
6 既往史：a 以往疾病史，注意与麻醉有关的疾病。
如：心前区痛、心悸、头晕、晕厥、活动
后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳痰等
b 以往疾病的治疗用药情况。
7 手术麻醉史：
8 过敏史：
检 查
查体：根据病史，按望、触、叩、听的顺序逐步进行。
对于特殊重要系统应有侧重，同时要结合病理
生理。
辅助检查：a 血、尿、便常规，特殊化验检查、ECG、x光、B超、彩超、CT、MRI...
b 有创检查...
c 各种器官功能检查。
评 估
一、心功能评估：
1、体力活动试验
2、屏气试验
3、起立试验(BP改变>20mmHg,HR改变>20)
4、病史(侧重于心功能方面,先心病,高血压,心梗等)
5、体检(同上)
6、化验检查(Hb,BUN,Cr,Hct)
7、辅助检查(X线,ECG,彩超,冠造,心功能,心内科会诊)
评 估
根据以上所有检查，结合手术方式，进行综合分析，对患者全身情况和其对麻醉的耐受力做出较全面的评估：
ASA 全般状况分级------------------------
分级标准 死亡率------------------------
第 1 级 无全身疾病 1/万
第 2 级 轻度其他疾病 1/万
第 3 级 较严重其他疾病，活动受限但能代偿 28/万
第 4 级 不能代偿的其他疾病，面临生命威胁 74/万
第 5 级 不超过24h的频死病人155/万------------------------
评 估
我国对全身状况分级----------------------------
类级全身情况外科病变重要脏器 麻醉耐受----------------------------
1较好局限，不影响全身 无器质性病变 良好
Ⅰ
2好 影响，易纠正早期病变，代偿期内 好
1较差 明显影响明显病变，早期失代偿 差
Ⅱ
2很差 严重影响严重病变，失代偿，劣
需经常内科支持治疗--------------------------------------
评 估
一、心功能评估：
心功能分级及意义--------------------------------------------------------------------------------------------------
心功能屏气试验 临床表现 临床意义麻醉耐受--------------------------------------------------------------------------------------------------
1级>30秒有心脏病,一般体力活动不 正常 良好
受限(代偿期)
2级 20~30秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确
(1度,轻度心衰)尚可
3级 10~20秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要
(2度,中度心衰)纠正
4级 <10秒 休息时尚可,稍活动即有症状衰竭 极差,手术
(3度,重度心衰)推迟--------------------------------------------------------------------------------------------------
Goldman心脏高危因素评分----------------------------------------------------------------------------------------
1、年龄>70岁 (10)
2、6个月内曾有心梗病史(5)
3、S3奔马律和颈静脉怒张 (11)
4、重度主动脉狭窄 (3)
5、ECG显示非窦性心律或房性期前收缩(7)
6、室性期前收缩5次/分 (7)
7、全身差(PaO2<8kPa或PaCO2>6.7kPa,K+<3mmol/L
BUN>36mmol/L或Cr>265μmol/L,慢肝或ALT升高) (3)
8、腹腔、胸腔或主动脉手术 (3)
9、急症手术(3)----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1级(0~5)死亡率0.2%，2级(6~12)死亡率2%，3级(13~25)死亡率2%，4级(26)死亡率56%。 3、4级危险性较大，4级只行急诊手术
评 估
二、肺功能评估：
肺功能的评估项目非常繁多，从生理功能分有：
肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。
(一)肺容量：
1、潮气量(VT)2、补吸气量(IRV)
3、补呼气量(ERV) 4、余气量(RV)
5、深吸气量(IC) 6、肺活量(VC)
7、功能余气量(FRC)8、肺总量(TLC)
评 估
(二)肺通气功能：
1、分钟静吸通气量(V)
2、分钟静吸肺泡通气量(VA)
3、最大通气量(MVV)
4、用力肺活量(FVC)或：时间肺活量(TVC)
1秒率(FEV1.0%、FEV2.0%、FEV3.0%)
5、闭合容量(CC)与闭合气量(CV)
6、通气分布
7、内源性呼气末正压(PEEPi)
评 估
(三)肺换气功能：
受诸多因素影响：肺容量、通气量、肺内气体分布、肺血流、血液成分等。
1、肺弥散功能：
影响弥散量大小因素有：弥散面积、距离、时间、气体分子量、溶解量。
2、通气血流比(VA / Q)
3、动静脉分流量(QS)与分流率(QS / QT)
评 估
(四)呼吸功能其他：
1、病史2、体检
3、化验4、辅助检查
5、呼吸功能简易测试：
a、屏气试验(30秒)
b、吹火柴试验(15cm)
c、吹蜡烛试验(90cm远蜡烛)
d、呼吸时间测定(7秒)
呼吸困难评级----------------------------------------------------------------------
0级 无呼吸困难症状
Ⅰ级 能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行
Ⅱ级 步行距离有限制，走一两条街要休息
Ⅲ级 短距离走动既出现呼吸困难
Ⅳ级 静息时也有呼吸困难----------------------------------------------------------------------
术后并发肺功能不全的高危指标------------------------------------------------------------------------------......（后略) ......
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