肌松药残余.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1992KB)。
肌松药残余作用和拮抗
应高度关注的问题
内容提要
* 应重视肌松药的残余作用
* 1.残余作用 2. 拮抗
> 发生率是否需要拮抗
> 原因常用拮抗剂及特点
> 对呼吸影响Sug化学结构,作用特点
> 特点
> 判断标准
> 预防
肌松药的残余作用引起重视
流行病学
? 法国,维库溴铵术后恢复室RNMB发生率为42%
? 潘库溴铵等长效肌松药20%～50%
? Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起
? 全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生
? 中国未见报道? 但医患纠纷不断
残余作用发生率
发生残余作用的原因
* 肌松药的安全系数高，剂量范围大
* 个体差异
* 作用时效不确切性(年龄，体质，内环境，联合)
* 各肌群阻滞不一致性
* 无可靠监测方法
残余作用对机体影响
残余作用对呼吸影响
1.上气道阻塞(UAO)
> 1970年代UAO致死报告
> 2003年Iikermann
? 50%肺活量时最大呼气/吸气流速>1为标准
? 当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO
? 但Spo2正常
残余作用对呼吸影响
2.食道张力 误吸
> 14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根)
> 持续输注维库
> TOFR0.6,0.7,0.8,0.9
> 观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等
> 结果:除TOFR>0.9时无误吸,但咽肌群协调力下降外,其余均有
残余作用对呼吸影响
3.低氧和高碳血症
> Bissinger PACU 83例
> 维库或潘库
> 结果:
残余作用对呼吸影响
4.对呼吸感受器影响
> Erkisson健康受试者
> 缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量
> 应用肌松药TOFR<0.7后不再增加(调节机制受损)
> 结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断)
残余作用对呼吸影响
5.增加肺部感染和肺不张可能
> 1997年,Berg大样本多中心,691例
? 46(6.7%)发生肺部感染
? 潘发生率大于其它
? <0.9还有可能
残余作用对呼吸影响
6.肺功能下降
TOFR 0.5
> FVC下降11%
> FIV1(用力吸气容量) 和 PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64%
> FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80%
殘余作用特点
残余作用判断标准
* 传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等
* 金标准抬头5秒以上Engback
* Eikermann提出质疑
> 12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.9
> 0.5无呼吸困难，氧饱100%11/12人抬头5秒以上
> 10/12吞咽受损8/12气道梗阻
残余作用判断标准
* Ali和1970`s
> EMMGTOFR>0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑
> TOFR< 0.7为残余标准
> 1996年Viby-Mogensen改为0.8
> 不久0.9
> 甚至 1.0
残余肌松作用的预防
? 避免肌松过深
? TOFR1-2可满足腹部手术
? 气管插管无需0
? 常规,正确使用拮抗剂
> 2003年Debaene526例术后不拮抗
> TOFR<0.7(16%),0.9(45%)
> 拮抗后2小时,TOFR<0.7(10%),0.9(37%)
是否需要应用拮抗剂
常用肌松药拮抗剂
抗胆碱脂酶药
? 非化学性结合 (依酚氯铵)
> 静电结合
> 作用短暂
> 作用为新斯的明的1/15-20
? 氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明)
> 与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆
? 不可逆(有机磷)
常用药药效
抗胆碱脂酶药量效
* 剂量依赖关系(一定范围内)封顶
> 新斯的明<0.06mg/kg总量<5mg
* 拮抗长效量>中短效
* 不能拮抗深度肌松
常规拮抗剂的共性
? 季铵类
? 水溶性
? 无中枢作用
? 口服生物利用度小,静注
? 二室分布
? 分布容积较肌松药大些,有一定蓄积
? 肝代谢少,产物有1/10活性
? 肾排泄为主
? 迷走兴奋
新型拮抗剂
* Sugammadex(org25969)，中文名"光明"是一种改良的γ环糊精，* 环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚糖碳水化合物(水解)
* 内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相连,(实际上是淀粉水解)
* 是甾体类型类特异性拮抗剂
β环糊精立体结构
三种环糊精
Sugammadex结构
甾体的化学结构
新拮抗剂优点
* 高度选择性(甾体,瑞>罗>潘,苯异,琥无)
* 剂量依赖性
* 直接作用(可拮抗深度阻滞,无再箭毒化)
* 不受体内酸碱环境的影响
* 双重作用(肌接头和血浆)
* 安全无副作用(不涉及胆碱能神经)
* 不释放(代谢?)由肾排出(其它途径也有)
结束语
* 肌松药的残余作用应予足够重视
* 术后拮抗不必多虑
* 经典的拮抗药有一定不足
* 螯合是理念的更新(里程碑)
谢谢大家
肌松药残余作用和拮抗
应高度关注的问题
内容提要
* 应重视肌松药的残余作用
* 1.残余作用 2. 拮抗
> 发生率是否需要拮抗
> 原因常用拮抗剂及特点
> 对呼吸影响Sug化学结构,作用特点
> 特点
> 判断标准
> 预防
肌松药的残余作用引起重视
流行病学
? 法国,维库溴铵术后恢复室RNMB发生率为42%
? 潘库溴铵等长效肌松药20%～50%
? Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起
? 全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生
? 中国未见报道? 但医患纠纷不断
残余作用发生率
发生残余作用的原因
* 肌松药的安全系数高，剂量范围大
* 个体差异
* 作用时效不确切性(年龄，体质，内环境，联合)
* 各肌群阻滞不一致性
* 无可靠监测方法
残余作用对机体影响
残余作用对呼吸影响
1.上气道阻塞(UAO)
> 1970年代UAO致死报告
> 2003年Iikermann
? 50%肺活量时最大呼气/吸气流速>1为标准
? 当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO
? 但Spo2正常
残余作用对呼吸影响
2.食道张力 误吸
> 14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根)
> 持续输注维库
> TOFR0.6,0.7,0.8,0.9
> 观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等
> 结果:除TOFR>0.9时无误吸,但咽肌群协调力下降外,其余均有
残余作用对呼吸影响
3.低氧和高碳血症
> Bissinger PACU 83例
> 维库或潘库
> 结果:
残余作用对呼吸影响
4.对呼吸感受器影响
> Erkisson健康受试者
> 缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量
> 应用肌松药TOFR<0.7后不再增加(调节机制受损)
> 结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断)
残余作用对呼吸影响
5.增加肺部感染和肺不张可能
> 1997年,Berg大样本多中心,691例
? 46(6.7%)发生肺部感染
? 潘发生率大于其它
? <0.9还有可能
残余作用对呼吸影响
6.肺功能下降
TOFR 0.5
> FVC下降11%
> FIV1(用力吸气容量) 和 PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64%
> FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80%
殘余作用特点
残余作用判断标准
* 传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等
* 金标准抬头5秒以上Engback
* Eikermann提出质疑
> 12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.9
> 0.5无呼吸困难，氧饱100%11/12人抬头5秒以上
> 10/12吞咽受损8/12气道梗阻
残余作用判断标准
* Ali和1970`s
> EMMGTOFR>0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑
> TOFR< 0.7为残余标准
> 1996年Viby-Mogensen改为0.8
> 不久0.9
> 甚至 1.0
残余肌松作用的预防
? 避免肌松过深
? TOFR1-2可满足腹部手术
? 气管插管无需0
? 常规,正确使用拮抗剂
> 2003年Debaene526例术后不拮抗
> TOFR<0.7(16%),0.9(45%)
> 拮抗后2小时,TOFR<0.7(10%),0.9(37%)
是否需要应用拮抗剂
常用肌松药拮抗剂
抗胆碱脂酶药
? 非化学性结合 (依酚氯铵)
> 静电结合
> 作用短暂
> 作用为新斯的明的1/15-20
? 氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明)
> 与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆
? 不可逆(有机磷)
常用药药效
抗胆碱脂酶药量效
* 剂量依赖关系(一定范围内)封顶
> 新斯的明<0.06mg/kg总量<5mg
* 拮抗长效量>中短效
* 不能拮抗深度肌松
常规拮抗剂的共性
? 季铵类
? 水溶性
? 无中枢作用
? 口服生物利用度小,静注
? 二室分布
? 分布容积较肌松药大些,有一定蓄积
? 肝代谢少,产物有1/10活性
? 肾排泄为主
? 迷走兴奋
新型拮抗剂
* Sugammadex(org25969)，中文名"光明"是一种改良的γ环糊精，* 环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚糖碳水化合物(水解)
* 内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相连,(实际上是淀粉水解)
* 是甾体类型类特异性拮抗剂
β环糊精立体结构
三种环糊精
Sugammadex结构
甾体的化学结构
新拮抗剂优点
* 高度选择性(甾体,瑞>罗>潘,苯异,琥无)
* 剂量依赖性
* 直接作用(可拮抗深度阻滞,无再箭毒化)
* 不受体内酸碱环境的影响
* 双重作用(肌接头和血浆)
* 安全无副作用(不涉及胆碱能神经)
* 不释放(代谢?)由肾排出(其它途径也有)
结束语
* 肌松药的残余作用应予足够重视
* 术后拮抗不必多虑
* 经典的拮抗药有一定不足
* 螯合是理念的更新(里程碑)
谢谢大家
附件资料：