血液净化治疗在急症中的应用.ppt
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参见附件(96KB)。
血液净化治疗在急症中的应用
中山大学附属第二医院
蒋龙元
血液净化的含义
? 伴随机械和电子技术的进展，临床出现了各种血液透析方法，施用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到成为多种危重症患者和MODS的重要支持疗法。传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状，将各种血液透析方法统称为血液净化。
血液净化的分类
? 间断血液净化
? 床旁连续性肾脏替代疗法(CRRT)
间断血液净化
? 血液透析(HD)
? 血液滤过(HF)
? 血液透析滤过(HDF)
? 血液灌流(HP)
? 血浆置换(PE)
? 免疫吸附(IA)
? 脂蛋白分离(LP)
床旁连续性肾脏替代疗法
? 又称为连续性血液净化(CBP)是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。
连续性血液净化
? 连续性动静脉血液透析(CAVHD)
? 连续性动静脉血液滤过(CAVH)
? 连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
? 缓慢连续性超滤(SCU)
? 高容量血液滤过(HVHF)
连续性血液净化
? 随着新型双腔静脉导管和新一代持续治疗血泵的出现，A-V血管途径逐渐为V-V血管途径取代，后者解决了A-V途径不能用于低血压，循环功能不良或滤器凝血致循环血流量不足的严重患者的治疗问题。
连续性血液净化的优点
? 血流动力学稳定
? 溶质清除率高
? 可加快急性肾衰的恢复
? 有较好的生物相容性
? 可清除炎性介质
? 改善组织氧的代谢
? 可提供充分的营养支持
? 利于保持水电解质平衡
常用的血液净化技术
? 血液透析(HD)
? 血液滤过(HF)
? 血液透析滤过(HDF)
? 连续性动(静)-静脉血液滤过 (CAVH/CVVH )
? 连续性动(静)-静脉血液透析 (CAVHD/CVVHD )
? 血液灌流(HP)
? 血浆置换(PE)
? 免疫吸附(IA)
血液透析
? 需有透析液系统，应用血液透析机。 主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急性肾功能不全(ARF)，可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。
血液滤过
? 无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分小分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分有效，还有清除炎性介质作用。
血液透析滤过
? 把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析和滤过，不仅对小分子物质清除增加，也能改善对大分子物质的清除。是治疗急慢性肾功能不全的有效方法。
连续性动(静)-静脉血液滤过
? 1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全(ARF)，1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN清除少是其不足。
连续性动(静)-静脉血液滤过
目前多用CVVH。其特点是：经股静脉或锁骨下静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。
连续性动(静)-静脉血液透析
? 针对CAVH的不足，1984年推荐CAVHD，目前已发展成CVVHD。其技术与CVVH类似，不同在于透析器应用低通透膜，同时需要透析液，使其与血流成相反方向地流过透析器。其对清除小分子物质有效。一般血流量50-200ml/min，超滤率为2-4ml/min，透析液流量10-20ml/min。
血液灌流
? 不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。
? 血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。
血浆置换
? 为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器(孔径大的滤过膜)把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。
免疫吸附
? 利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。
血液净化治疗在急症中的应用
? 全身炎症反应综合征(SIRS)
? 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
? 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿
? 肝功能衰竭
? 毒物或药物中毒
? 重症胰腺炎
? 其他
血液净化治疗在急症中的应用
?SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎症反应，其间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的临床综合征。SIRS使全身内皮细胞和实质细胞受损，发展至不可逆休克和MODS。目前认为没有哪一种炎症介质起决定性作用，早期发现和干预SIRS是治疗的关键。
血液净化治疗在急症中的应用
CBP可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，改善败血症SIRS的反应过程和预后，也使SIRS和代偿性抗炎反应综合征(CARS)处于新的平衡，稳定机体内环境，对防治MODS有重要意义。PE对于清除炎症介质和细胞因子优于CBP，但成本高。
血液净化治疗在急症中的应用
? ARDS是由严重创伤，休克，败血症引起的以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。25%的SIRS导致ARDS，而后者是MODS的肺部表现。
血液净化治疗在急症中的应用
CBP和PE清除炎症介质可改善ARDS患者的预后，已证实CVVH可改善存活率，可能与CBP使血管外肺间质水肿被大量清除有关。
血液净化治疗在急症中的应用
? CBP能缓慢和等张地排除液体，在休克和严重水超负荷状态时，也能保证好的血液动力学耐受性，适用于肾衰伴心衰的病人。
? CBP时血浆渗透压缓慢下降，使脑水保持稳定，不会引发急骤的颅内压增高。
血液净化治疗在急症中的应用
? 对肾移植后肾功能延迟恢复的患者进行CBP有如下优点：缓慢和等张地清除液体，不会导致有效血容量的急骤变化；有效清除中小分子毒素；能保证肠内外营养的供给，利于脏器功能的恢复；应用合成膜滤器，增加了生物相容性，降低了炎性介质的产生，并能有效清除各种炎性介质，减轻了急性排斥反应和全身炎性反应。
血液净化治疗在急症中的应用
? 肝功能衰竭时，体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加，可用CBP，PE，HF，IA等治疗，目前多联合用CBP与PE。CBP可在肝肾综合征和肝功能衰竭病人中应用。对慢性肝肾综合征的效果差，但对急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝肾综合征可以应用，以便有足够的时间使肝细胞再生或为肝移植创造条件。
血液净化治疗在急症中的应用
肝昏迷病人应用CBP可清除假性神经递质，中分子物质，细胞因子，芳香族氨基酸，促进其清醒，能提高清醒率。肝移植术后进行CBP是必要的，可防止急性肾衰，减少死亡的危险因素。
血液净化治疗在急症中的应用
? 中毒时，当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害威胁生命时，应及时应用CBP，PE或HP。CBP的超滤液中含血浆中的所有药物，其含量取决于血浆药物浓度和与蛋白的结合力，只有游离的药物才能被滤出。HP优于HD。若与HF结合，会取得更好的效果。
血液净化治疗在急症中的应用
? 高钠血症致血晶体渗透压增高，导致细胞内脱水，配合用血液净化治疗效果好且安全。可根据具体情况和生化结果决定净化方式和透析液类型。
血液净化治疗在急症中的应用
? 血液净化对各种低钠血症均有效，应根据具体情况决定净化方式，如合并水中毒以HF为主，合并酸碱失衡可行HD或HDF。
血液净化治疗在急症中的应用
? 高钾血症时，HD是有效的治疗方法。
? 严重低钾血症时，应用HD或HDF将透析液中的钾离子调整到适当水平净化2-4小时血钾可达到正常水平，认为血液净化对纠正低钾血症迅速且安全。
? 对一般方法治疗不佳的水中毒，可采用HF或CVVH。
血液净化治疗在急症中的应用
? 重症胰腺炎是一种非感染性SIRS，其机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血循环，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质和炎性介质，导致胰腺坏死，炎性反应，血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起多器官功能不全。
血液净化治疗在急症中的应用
有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用CBP，国内应用PE和CBP，同时辅以腹腔灌洗和外科引流取得较好效果。
血液净化治疗在急症中的应用
? 乳酸酸中毒时，用碳酸氢盐置换液或透析液进行CVVH或CVVHD，24-48小时可纠正。
? CBP可有效清除挤压综合征时因肌肉损伤产生的肌红蛋白，预防ARF的发生。
? 国内外采用PE治疗袼林-巴利综合征和重症肌无力，可以缓解病情，改善预后。
血液净化治疗在急症中的应用
? PE治疗格林-巴利综合征和重症肌无力，可以缓解病情，改善预后。
? 应用PE，IA可治疗系统性红斑狼疮(SLE)，类风湿关节炎，血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血等疾病。
? 慢性心衰患者，进行CBP治疗可有效清除体内水分，纠正生化异常和电解质紊乱。
血液净化治疗在急症中的应用
中山大学附属第二医院
蒋龙元
血液净化的含义
? 伴随机械和电子技术的进展，临床出现了各种血液透析方法，施用方法和技术原理已远远超过传统的血液透析，对疾病的治疗也从单纯肾脏替代治疗扩展到成为多种危重症患者和MODS的重要支持疗法。传统的血液透析已难以涵盖现在的应用现状，将各种血液透析方法统称为血液净化。
血液净化的分类
? 间断血液净化
? 床旁连续性肾脏替代疗法(CRRT)
间断血液净化
? 血液透析(HD)
? 血液滤过(HF)
? 血液透析滤过(HDF)
? 血液灌流(HP)
? 血浆置换(PE)
? 免疫吸附(IA)
? 脂蛋白分离(LP)
床旁连续性肾脏替代疗法
? 又称为连续性血液净化(CBP)是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。
连续性血液净化
? 连续性动静脉血液透析(CAVHD)
? 连续性动静脉血液滤过(CAVH)
? 连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
? 缓慢连续性超滤(SCU)
? 高容量血液滤过(HVHF)
连续性血液净化
? 随着新型双腔静脉导管和新一代持续治疗血泵的出现，A-V血管途径逐渐为V-V血管途径取代，后者解决了A-V途径不能用于低血压，循环功能不良或滤器凝血致循环血流量不足的严重患者的治疗问题。
连续性血液净化的优点
? 血流动力学稳定
? 溶质清除率高
? 可加快急性肾衰的恢复
? 有较好的生物相容性
? 可清除炎性介质
? 改善组织氧的代谢
? 可提供充分的营养支持
? 利于保持水电解质平衡
常用的血液净化技术
? 血液透析(HD)
? 血液滤过(HF)
? 血液透析滤过(HDF)
? 连续性动(静)-静脉血液滤过 (CAVH/CVVH )
? 连续性动(静)-静脉血液透析 (CAVHD/CVVHD )
? 血液灌流(HP)
? 血浆置换(PE)
? 免疫吸附(IA)
血液透析
? 需有透析液系统，应用血液透析机。 主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急性肾功能不全(ARF)，可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。
血液滤过
? 无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分小分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分有效，还有清除炎性介质作用。
血液透析滤过
? 把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析和滤过，不仅对小分子物质清除增加，也能改善对大分子物质的清除。是治疗急慢性肾功能不全的有效方法。
连续性动(静)-静脉血液滤过
? 1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全(ARF)，1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN清除少是其不足。
连续性动(静)-静脉血液滤过
目前多用CVVH。其特点是：经股静脉或锁骨下静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。
连续性动(静)-静脉血液透析
? 针对CAVH的不足，1984年推荐CAVHD，目前已发展成CVVHD。其技术与CVVH类似，不同在于透析器应用低通透膜，同时需要透析液，使其与血流成相反方向地流过透析器。其对清除小分子物质有效。一般血流量50-200ml/min，超滤率为2-4ml/min，透析液流量10-20ml/min。
血液灌流
? 不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。
? 血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。
血浆置换
? 为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器(孔径大的滤过膜)把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。
免疫吸附
? 利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义免疫吸附指利用抗原-抗体反应进行吸附的方法，主要用于免疫疾病和肝脏疾病。
血液净化治疗在急症中的应用
? 全身炎症反应综合征(SIRS)
? 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
? 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿
? 肝功能衰竭
? 毒物或药物中毒
? 重症胰腺炎
? 其他
血液净化治疗在急症中的应用
?SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎症反应，其间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的临床综合征。SIRS使全身内皮细胞和实质细胞受损，发展至不可逆休克和MODS。目前认为没有哪一种炎症介质起决定性作用，早期发现和干预SIRS是治疗的关键。
血液净化治疗在急症中的应用
CBP可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，改善败血症SIRS的反应过程和预后，也使SIRS和代偿性抗炎反应综合征(CARS)处于新的平衡，稳定机体内环境，对防治MODS有重要意义。PE对于清除炎症介质和细胞因子优于CBP，但成本高。
血液净化治疗在急症中的应用
? ARDS是由严重创伤，休克，败血症引起的以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。25%的SIRS导致ARDS，而后者是MODS的肺部表现。
血液净化治疗在急症中的应用
CBP和PE清除炎症介质可改善ARDS患者的预后，已证实CVVH可改善存活率，可能与CBP使血管外肺间质水肿被大量清除有关。
血液净化治疗在急症中的应用
? CBP能缓慢和等张地排除液体，在休克和严重水超负荷状态时，也能保证好的血液动力学耐受性，适用于肾衰伴心衰的病人。
? CBP时血浆渗透压缓慢下降，使脑水保持稳定，不会引发急骤的颅内压增高。
血液净化治疗在急症中的应用
? 对肾移植后肾功能延迟恢复的患者进行CBP有如下优点：缓慢和等张地清除液体，不会导致有效血容量的急骤变化；有效清除中小分子毒素；能保证肠内外营养的供给，利于脏器功能的恢复；应用合成膜滤器，增加了生物相容性，降低了炎性介质的产生，并能有效清除各种炎性介质，减轻了急性排斥反应和全身炎性反应。
血液净化治疗在急症中的应用
? 肝功能衰竭时，体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加，可用CBP，PE，HF，IA等治疗，目前多联合用CBP与PE。CBP可在肝肾综合征和肝功能衰竭病人中应用。对慢性肝肾综合征的效果差，但对急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝肾综合征可以应用，以便有足够的时间使肝细胞再生或为肝移植创造条件。
血液净化治疗在急症中的应用
肝昏迷病人应用CBP可清除假性神经递质，中分子物质，细胞因子，芳香族氨基酸，促进其清醒，能提高清醒率。肝移植术后进行CBP是必要的，可防止急性肾衰，减少死亡的危险因素。
血液净化治疗在急症中的应用
? 中毒时，当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害威胁生命时，应及时应用CBP，PE或HP。CBP的超滤液中含血浆中的所有药物，其含量取决于血浆药物浓度和与蛋白的结合力，只有游离的药物才能被滤出。HP优于HD。若与HF结合，会取得更好的效果。
血液净化治疗在急症中的应用
? 高钠血症致血晶体渗透压增高，导致细胞内脱水，配合用血液净化治疗效果好且安全。可根据具体情况和生化结果决定净化方式和透析液类型。
血液净化治疗在急症中的应用
? 血液净化对各种低钠血症均有效，应根据具体情况决定净化方式，如合并水中毒以HF为主，合并酸碱失衡可行HD或HDF。
血液净化治疗在急症中的应用
? 高钾血症时，HD是有效的治疗方法。
? 严重低钾血症时，应用HD或HDF将透析液中的钾离子调整到适当水平净化2-4小时血钾可达到正常水平，认为血液净化对纠正低钾血症迅速且安全。
? 对一般方法治疗不佳的水中毒，可采用HF或CVVH。
血液净化治疗在急症中的应用
? 重症胰腺炎是一种非感染性SIRS，其机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血循环，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质和炎性介质，导致胰腺坏死，炎性反应，血管弥漫性损伤和血管张力改变，引起多器官功能不全。
血液净化治疗在急症中的应用
有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用CBP，国内应用PE和CBP，同时辅以腹腔灌洗和外科引流取得较好效果。
血液净化治疗在急症中的应用
? 乳酸酸中毒时，用碳酸氢盐置换液或透析液进行CVVH或CVVHD，24-48小时可纠正。
? CBP可有效清除挤压综合征时因肌肉损伤产生的肌红蛋白，预防ARF的发生。
? 国内外采用PE治疗袼林-巴利综合征和重症肌无力，可以缓解病情，改善预后。
血液净化治疗在急症中的应用
? PE治疗格林-巴利综合征和重症肌无力，可以缓解病情，改善预后。
? 应用PE，IA可治疗系统性红斑狼疮(SLE)，类风湿关节炎，血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血等疾病。
? 慢性心衰患者，进行CBP治疗可有效清除体内水分，纠正生化异常和电解质紊乱。
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