呼吸系统疾病术前评估王国林.ppt
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参见附件(252KB)。
呼吸系统疾病术前评估与准备
天津医科大学总医院
王国林
术前评估
目的:
Identifying patients at risk for complications
and then attempting to modify that risk
To decrease perioperative respiratory complication
1. 术前评估
2. 术前准备
3. 麻醉处理
4. 术后处理
内容
1. 肺部并发症的危险因素
2. 术前评估
3. 术前准备
4. 麻醉对呼吸系统的影响
危险因素
Pulmonary complications:
Important form of postoperative morbidity
after major cardiothoracic andabdominal
operations
术后呼吸系统并发症:
大手术可达：25 %～ 50%
危险因素
1. 术前状态
2. 手术部位
3. 急诊手术
术前状态
术前存在呼吸系统疾病、吸烟、 肥胖、老龄
慢性肺部疾患:
most significant patient-related risk for post
operative pulmonary complications
Distinguishing patients with lung disease: important step in identifying the risk of postoperative pulmonary complications
COPD 和哮喘
Postsurgical pulmonary complications :
26%～ 78%
Increased risk of morbidity:
麻醉、手术时有症状
Surgery performed when symptom free or
improved
手术部位
Pulmonary complications
upper abdominal and thoracic operations:
20 %～70%
泌尿或骨科手术: 4%
腹腔镜技术
可减少呼吸合并症:
less pain and less disruption of abdominal
and diaphragmatic muscle activity
术后恢复更快
FVC降低
上腹部和胸部手术 :
降低FVC 60%
7-10 天才能恢复正常
下腹部手术:
降低 FVC40%
围术期呼吸系统合并症的临床研究
危险因素
Variable DescriptionRelative odds
病人因素
年龄 >80yrs & <60yrs 3.29
性别F & M 0.77
生理状态 ASA 3,4 & 1,210.65
手术因素
手术种类大 & 小3.82
手术时间 >2 hrs & <2hrs1.08
紧急程度 急症 &选择性 4.44
危险因素与预后
主要呼吸危险因素
ASA IV级
年龄> 70y
肥胖
FVC ≤80%预计值
FEF (用力呼吸流量)≤ 60% 的预计值
晶体液输入> 6 L
手术时间>5小时
PFTs与呼吸并发症
Pathologic preoperative PFTS:
FVC of 50% of normal
Forced expiratory volume (FEV1) <1 Liter
PaCO2>50 mmHg
呼吸并发症: 28.1%
而术前PFTS 正常的病人，呼吸并发症为7.9%
麻醉因素
麻醉时间
麻醉技术:
regional vs general anesthesia
术后镇痛
Anesthetic agents with shorter elimination half-lives
对PPC危险因素的调整
延期手术
改变麻醉方法
药物治疗
病人教育(如戒烟、 减肥、呼吸锻炼)
延迟手术
Urgency of the proposed operation
Surgical site
Type of operation planned
Fitness of the patient:
type of pulmonary disease
elderly patients
术前评估
1. 病史及体格检查
2. 实验室
胸片
ABGA
肺功能试验
病史及体检
最便宜
为进一步仪器检查打基础
Opportunity to consolidate information about the patient and the planned operation
Modifying risks in special populations of patients with lung disease, explained simple maneuvers directly to the patient
关于肺部疾患的问诊
您是否得过肺炎? 何时?
是否施行过肺手术?
有无呼吸困难、 喘鸣、 胸痛、 支气管炎、 哮喘或 肺气肿?
是否经常咳嗽、频率 (痰)?
过去4周中有无发热、寒战、感冒？
是否抽烟? 何时戒烟?
实验室检查及胸片
Chest radiographs(Just as pulmonary function tests):
Rarely abnormal in patients without risk factors for lung disease
Rarely reveal anything that might change decision to perform an operation in patients without other risk factors.
胸片
可能发现新的的病变
Patients believed to be at high risk for pulmonary complications.
实验室检查及动脉血气
Most important factor of respiratory care
PaO2 : 溶解氧的张力
不反映组织氧合状态
PaCO2: 反映肺泡通气状况
Normal pH withPaCO2 changeor
pH change accompanied PaCO2 change
反映心肺内稳态状况
实验室检查及动脉血气
动脉血气:
Indicated in patients with lung disease prior to
surgery for two reasons
1) 二氧化碳分压增高:
术后呼吸并发症增加
2) COPD合并二氧化碳分压增加:
不管何种手术因素，其生存期缩短
动脉血气加肺功能
适用于:
病人有呼吸困难和吸烟史
上腹部或冠脉搭桥术
PFT
目标:
Altering their outcome by reducing the risk of postoperative ventilatory impairment and other respiratory complications
两大类:
1. 气体交换异常
2.由于肺或胸壁的原因所致通气功能异常
Flow Volume Loop
Flow Volume Loop with Differing Efforts
Changeof Peak Flow with Different Lung Volume
PFT
能预期肺部并发症: 不同程度
No more sensitive as indicators of occult pulmonary disease than information gathered from a careful history and physical examination
对个体预后判断价值较小
PFT
正常健康者 :
75%～ 80% FVC 在第一秒内呼出; 其余在 2、3秒内呼出
FEV1/FVC:
<70 %: 轻度梗阻
<60%: 中度梗阻
<50%: 严重梗阻
PFT
PEFR(最大呼气流速):
依赖病人力量
大气道梗阻
对支气管扩张药的反应
FEF 25%-75%:
不依赖病人肌力
反映远端小气道梗阻
COPD时的PFT
? COPD 病人术后并发症可达 26%～ 78%
? 评估疾病严重程度，促使干预措施应用
? 鉴别术后病死率较高的病人
? 但并不能否定(拒绝)手术
异常PFT的解释:
1. 任何慢性肺部疾患
2. 抽烟严重、连续咳嗽
3. 劳累后喘息或呼吸困难
4. 胸壁或脊柱畸形
5. 肥胖
6. 胸部手术
7. 上腹部手术
8. 老年病人 (70 以上)
PFT
FVC FEV1FEV1/FVC(%)
限制性疾病下降 下降 正常
梗阻性疾病 正常 降低降低
限制性通气障碍的常见原因
间质性肺疾患:
肺炎、纤维化、肺水肿
占位性病变
胸膜疾患:
气胸、 血胸、 胸膜渗出
胸壁疾患:
脊柱后侧凸、 脊椎炎
胸外疾患:
肥胖、腹水、 妊娠
梗阻性疾患常见原因
上呼吸道:
异物、 肿瘤、 狭窄、 水肿
中心或外周气道:
支气管炎、 支气管扩张、 哮喘
实质性病变:
肺气肿
术前准备
1. 伴有支气管痉挛的炎性疾病
Increased bronchial hyperresponsiveness
by inflammation of airways
Corticosteroids with asthma & COPD
2. 近期感染
近期URI : 有支气管或喉痉挛危险
约需几周恢复至正常反应性
有脓痰者应给予抗生素
术前准备
3. 戒烟
至少2个月
4. 术前教育
痰浓、多，咳嗽差病人
物理治疗
深呼吸锻炼 、拍背
体位引流、 IPPB、 and incentive
spirometry
术前准备
5. 药物:
a. 皮质激素
b. 吸入 Beta-2 激动剂
c. 抗胆碱药
d. 氨茶碱
e. 抗生素
6. 需要延迟手术者:
伴分泌物多的咳嗽
合并 URI婴幼儿
麻醉药的呼吸影响
? 使FRC减少
? 减少TV、 分钟通气量和 肺泡通气
? 增加通气/血流比例失调
? 降低缺氧和二氧化碳增加的呼吸驱动
? 咽肌张力降低所致的呼吸道梗阻
结论
1. 术前评估、术前准备:
preoperative consultation to pulmonologist ,optimal medical management
2. 很好的麻醉计划与实施
3. 适当术后处理
呼吸系统疾病术前评估与准备
天津医科大学总医院
王国林
术前评估
目的:
Identifying patients at risk for complications
and then attempting to modify that risk
To decrease perioperative respiratory complication
1. 术前评估
2. 术前准备
3. 麻醉处理
4. 术后处理
内容
1. 肺部并发症的危险因素
2. 术前评估
3. 术前准备
4. 麻醉对呼吸系统的影响
危险因素
Pulmonary complications:
Important form of postoperative morbidity
after major cardiothoracic andabdominal
operations
术后呼吸系统并发症:
大手术可达：25 %～ 50%
危险因素
1. 术前状态
2. 手术部位
3. 急诊手术
术前状态
术前存在呼吸系统疾病、吸烟、 肥胖、老龄
慢性肺部疾患:
most significant patient-related risk for post
operative pulmonary complications
Distinguishing patients with lung disease: important step in identifying the risk of postoperative pulmonary complications
COPD 和哮喘
Postsurgical pulmonary complications :
26%～ 78%
Increased risk of morbidity:
麻醉、手术时有症状
Surgery performed when symptom free or
improved
手术部位
Pulmonary complications
upper abdominal and thoracic operations:
20 %～70%
泌尿或骨科手术: 4%
腹腔镜技术
可减少呼吸合并症:
less pain and less disruption of abdominal
and diaphragmatic muscle activity
术后恢复更快
FVC降低
上腹部和胸部手术 :
降低FVC 60%
7-10 天才能恢复正常
下腹部手术:
降低 FVC40%
围术期呼吸系统合并症的临床研究
危险因素
Variable DescriptionRelative odds
病人因素
年龄 >80yrs & <60yrs 3.29
性别F & M 0.77
生理状态 ASA 3,4 & 1,210.65
手术因素
手术种类大 & 小3.82
手术时间 >2 hrs & <2hrs1.08
紧急程度 急症 &选择性 4.44
危险因素与预后
主要呼吸危险因素
ASA IV级
年龄> 70y
肥胖
FVC ≤80%预计值
FEF (用力呼吸流量)≤ 60% 的预计值
晶体液输入> 6 L
手术时间>5小时
PFTs与呼吸并发症
Pathologic preoperative PFTS:
FVC of 50% of normal
Forced expiratory volume (FEV1) <1 Liter
PaCO2>50 mmHg
呼吸并发症: 28.1%
而术前PFTS 正常的病人，呼吸并发症为7.9%
麻醉因素
麻醉时间
麻醉技术:
regional vs general anesthesia
术后镇痛
Anesthetic agents with shorter elimination half-lives
对PPC危险因素的调整
延期手术
改变麻醉方法
药物治疗
病人教育(如戒烟、 减肥、呼吸锻炼)
延迟手术
Urgency of the proposed operation
Surgical site
Type of operation planned
Fitness of the patient:
type of pulmonary disease
elderly patients
术前评估
1. 病史及体格检查
2. 实验室
胸片
ABGA
肺功能试验
病史及体检
最便宜
为进一步仪器检查打基础
Opportunity to consolidate information about the patient and the planned operation
Modifying risks in special populations of patients with lung disease, explained simple maneuvers directly to the patient
关于肺部疾患的问诊
您是否得过肺炎? 何时?
是否施行过肺手术?
有无呼吸困难、 喘鸣、 胸痛、 支气管炎、 哮喘或 肺气肿?
是否经常咳嗽、频率 (痰)?
过去4周中有无发热、寒战、感冒？
是否抽烟? 何时戒烟?
实验室检查及胸片
Chest radiographs(Just as pulmonary function tests):
Rarely abnormal in patients without risk factors for lung disease
Rarely reveal anything that might change decision to perform an operation in patients without other risk factors.
胸片
可能发现新的的病变
Patients believed to be at high risk for pulmonary complications.
实验室检查及动脉血气
Most important factor of respiratory care
PaO2 : 溶解氧的张力
不反映组织氧合状态
PaCO2: 反映肺泡通气状况
Normal pH withPaCO2 changeor
pH change accompanied PaCO2 change
反映心肺内稳态状况
实验室检查及动脉血气
动脉血气:
Indicated in patients with lung disease prior to
surgery for two reasons
1) 二氧化碳分压增高:
术后呼吸并发症增加
2) COPD合并二氧化碳分压增加:
不管何种手术因素，其生存期缩短
动脉血气加肺功能
适用于:
病人有呼吸困难和吸烟史
上腹部或冠脉搭桥术
PFT
目标:
Altering their outcome by reducing the risk of postoperative ventilatory impairment and other respiratory complications
两大类:
1. 气体交换异常
2.由于肺或胸壁的原因所致通气功能异常
Flow Volume Loop
Flow Volume Loop with Differing Efforts
Changeof Peak Flow with Different Lung Volume
PFT
能预期肺部并发症: 不同程度
No more sensitive as indicators of occult pulmonary disease than information gathered from a careful history and physical examination
对个体预后判断价值较小
PFT
正常健康者 :
75%～ 80% FVC 在第一秒内呼出; 其余在 2、3秒内呼出
FEV1/FVC:
<70 %: 轻度梗阻
<60%: 中度梗阻
<50%: 严重梗阻
PFT
PEFR(最大呼气流速):
依赖病人力量
大气道梗阻
对支气管扩张药的反应
FEF 25%-75%:
不依赖病人肌力
反映远端小气道梗阻
COPD时的PFT
? COPD 病人术后并发症可达 26%～ 78%
? 评估疾病严重程度，促使干预措施应用
? 鉴别术后病死率较高的病人
? 但并不能否定(拒绝)手术
异常PFT的解释:
1. 任何慢性肺部疾患
2. 抽烟严重、连续咳嗽
3. 劳累后喘息或呼吸困难
4. 胸壁或脊柱畸形
5. 肥胖
6. 胸部手术
7. 上腹部手术
8. 老年病人 (70 以上)
PFT
FVC FEV1FEV1/FVC(%)
限制性疾病下降 下降 正常
梗阻性疾病 正常 降低降低
限制性通气障碍的常见原因
间质性肺疾患:
肺炎、纤维化、肺水肿
占位性病变
胸膜疾患:
气胸、 血胸、 胸膜渗出
胸壁疾患:
脊柱后侧凸、 脊椎炎
胸外疾患:
肥胖、腹水、 妊娠
梗阻性疾患常见原因
上呼吸道:
异物、 肿瘤、 狭窄、 水肿
中心或外周气道:
支气管炎、 支气管扩张、 哮喘
实质性病变:
肺气肿
术前准备
1. 伴有支气管痉挛的炎性疾病
Increased bronchial hyperresponsiveness
by inflammation of airways
Corticosteroids with asthma & COPD
2. 近期感染
近期URI : 有支气管或喉痉挛危险
约需几周恢复至正常反应性
有脓痰者应给予抗生素
术前准备
3. 戒烟
至少2个月
4. 术前教育
痰浓、多，咳嗽差病人
物理治疗
深呼吸锻炼 、拍背
体位引流、 IPPB、 and incentive
spirometry
术前准备
5. 药物:
a. 皮质激素
b. 吸入 Beta-2 激动剂
c. 抗胆碱药
d. 氨茶碱
e. 抗生素
6. 需要延迟手术者:
伴分泌物多的咳嗽
合并 URI婴幼儿
麻醉药的呼吸影响
? 使FRC减少
? 减少TV、 分钟通气量和 肺泡通气
? 增加通气/血流比例失调
? 降低缺氧和二氧化碳增加的呼吸驱动
? 咽肌张力降低所致的呼吸道梗阻
结论
1. 术前评估、术前准备:
preoperative consultation to pulmonologist ,optimal medical management
2. 很好的麻醉计划与实施
3. 适当术后处理
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