执业医师实践技能考试.病史采集(55页).ppt
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参见附件(74KB)。
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水 肿
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴颜面部水肿发生时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿？
⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。
⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？
⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。
二、诊断
急性肾小球肾炎
呼吸困难
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。
⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。
⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.有无药物及其他过敏史。
2.既往有无类似发作，发作季节及家族史。
二、诊断
支气管哮喘
咳嗽与咳痰
简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。
⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。
⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。
⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。
二、诊断
支气管扩张症
咯血
简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。
⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。
⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。
⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。
二、诊断
支气管扩张症
消 瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关病史询问
⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？
⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？
⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。
⑷二便及睡眠变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。
二、诊断
甲状腺功能亢进症
心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等)，是否突发？如何恢复(如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等)？血压如何？
⑵本次发作与上述症状有何异同？
⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过那些检查？
⑵治疗情况如何？每次如何缓解？
(二) 其他相关病史
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。
二、诊断
阵法性室上性心动过速
恶心与呕吐
简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。
⑵诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。
⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。
2.诊疗经过
⑴是否到基层医院看过？
⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。
⑶内科治疗情况
(二)其他相关病史
1.胃肠道病史。
2.胆道病史。
3.手术及外伤史。
4.药物过敏史及用药史。
二、诊断
幽门梗阻
呕 血
简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。
⑵诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸)。
⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？
⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？
⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。
⑶内科治疗情况。
(二)其他相关病史
1.肝、胆、胰病史。
2.手术及外伤史。
3.饮酒及用药史。
二、诊断
胃癌
便血
简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。
一、问诊内容......（后略) ......
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水 肿
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴颜面部水肿发生时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿？
⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。
⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？
⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。
二、诊断
急性肾小球肾炎
呼吸困难
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。
⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。
⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.有无药物及其他过敏史。
2.既往有无类似发作，发作季节及家族史。
二、诊断
支气管哮喘
咳嗽与咳痰
简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。
⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。
⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。
⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。
二、诊断
支气管扩张症
咯血
简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。
⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。
⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。
⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。
二、诊断
支气管扩张症
消 瘦
简要病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关病史询问
⑴体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠有关？
⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？
⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。
⑷二便及睡眠变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
(二)其他相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。
二、诊断
甲状腺功能亢进症
心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等)，是否突发？如何恢复(如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等)？血压如何？
⑵本次发作与上述症状有何异同？
⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过那些检查？
⑵治疗情况如何？每次如何缓解？
(二) 其他相关病史
1.有否药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。
二、诊断
阵法性室上性心动过速
恶心与呕吐
简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。
⑵诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。
⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。
2.诊疗经过
⑴是否到基层医院看过？
⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。
⑶内科治疗情况
(二)其他相关病史
1.胃肠道病史。
2.胆道病史。
3.手术及外伤史。
4.药物过敏史及用药史。
二、诊断
幽门梗阻
呕 血
简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。
⑵诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸)。
⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？
⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。
2.诊疗经过
⑴是否到医院看过？
⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。
⑶内科治疗情况。
(二)其他相关病史
1.肝、胆、胰病史。
2.手术及外伤史。
3.饮酒及用药史。
二、诊断
胃癌
便血
简要病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。
一、问诊内容......（后略) ......
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