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前列腺癌的鉴别诊断及误诊原因分析.pdf
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    · 专家论坛·

    作者单位:100050 北京友谊医院病理科

    前列腺癌的鉴别诊断及误诊原因分析

    黄受方

    随着前列腺癌穿刺活检的广泛开展 , 前列腺癌诊断的

    复杂性以及误诊和漏诊的问题 ,日益受到病理工作者的重

    视。我们拟通过实例 ,明确前列腺癌的诊断标准 ,分析误诊

    的具体原因 ,并阐述与癌进行鉴别的要点 ,以提高诊断水平。

    我们复查了北京友谊医院自1993年1月到2000年 6 月

    间各种前列腺手术切除及穿刺活检标本共1 057份的病理诊

    断 ,其中穿刺活检标本326 份 ,诊断为前列腺癌者 171 例;过

    度及过低诊断者共22例。过度诊断的主要原因是将下列病

    变误诊为癌 ,过低诊断的主要原因是漏诊。

    一、穿刺活检诊断前列腺癌的标准

    根据171例前列腺癌 ,特别是其中穿刺活组织检查的

    126例前列腺癌观察。

    11 结构异常:良性腺泡成簇分布 ,腺泡间距均匀。恶性

    腺泡失去成簇性 ,成片分布 ,或单个腺泡散在;腺泡间距不

    匀;腺泡大小不等 ,一般比正常腺泡小;内缘平滑 ,腺泡轮廓

    圆整或成角;基底细胞层完全缺如(图1)

    [1 ,2 ]。

    21 细胞学异常:细胞核及核仁增大(直径 > 115μm) ,若

    出现多核仁 ,更有利于恶性的诊断[1 ,2 ]

    ,但有约 1/ 3 病例 ,核

    深染呈煤球样 ,不见核仁(图1) 。

    3.浸润:间质、神经周围、平滑肌束、脉管及前列腺周围

    组织及精囊等的浸润。

    二、不 典 型 性 腺 瘤 样 增 生 ( atypical adenomatous

    hyperplasia ,AAH)

    AAH是误诊为癌最常见的病变 ,有人报道占 26 % ,本组

    中共观察AAH 101例。

    例1 ,62岁。因膀胱乳头状尿路上皮癌作全膀胱切除 ,同时切下膀胱颈周围的前列腺组织 ,大小为 3 cm×2 cm×2

    cm。前列腺组织的切面见绿豆大到黄豆大的小结节性改变。

    镜下观察:除前列腺结节性增生的改变外 ,另见 2 个孤立性

    腺泡增生灶。这些病灶境界清楚 ,由小腺泡组成 ,腺细胞分

    化良好 ,可见小核仁 ,腺泡排列紧密 ,但间距均等(图 2) 。上

    述腺泡比正常腺泡小 ,是新生的 ,有时见核仁 ,基底细胞层不

    明显 ,在低倍镜下像高分化腺癌。但只见小核仁 ,不见大核

    仁;免疫组织化学清楚显示有不完整的基底细胞层(图 3) 。

    本例应诊断为AAH而非高分化癌。

    AAH是一种局灶性小腺泡性的增生性病变 ,它结构上

    像癌 ,但细胞学上不像癌 ,它与高分化癌的鉴别标准:不明显

    的小核仁及不完整的基底细胞层[3 ];见于前列腺各分区 ,但

    最常见于前列腺尖部、移行区和尿道周围区 ,约半数为多灶

    发生。AAH迄今未被确认为癌前病变 ,虽近年来仍有些作

    者把它看作是癌前病变[4 ]。

    三、高级别前列腺上皮内瘤 ( prostatic intraepithelial

    neoplasia ,PIN)

    PIN是误诊为癌的又一常见病变 ,约占误诊中的 10 %~

    20 %。本组共观察高级别 PIN 54例。

    例2 ,64岁。因排尿困难、前列腺内扪到硬结及血清前

    列腺特异性抗原(PSA) 50 ng/ ml ,行前列腺穿刺活检 ,取得组

    织4小条。镜下观察:在透明细胞型小腺泡性前列腺癌的背

    景上 ,出现几个大小与正常腺泡相当的固有腺泡 ,但内层细

    胞的核明显增大 ,且有大而明显的核仁 ,染色质粗而深染 ,很

    象癌细胞(图4) 。但有处仍能见到一些基底细胞 ,经免疫组

    织化学证实 ,确实存在不完整的基底细胞层(图 5) 。因此表

    明 ,这些病变不是癌 ,而是高级别 PIN。

    PIN是固有导管或腺泡上皮的增生。其特点是细胞学

    上像癌 ,表现为核增大及大核仁 ,但结构上却不像癌 ,保持固

    有腺泡的大小和轮廓 ,这一点与AAH不同。另外 ,它还保存

    着不完整或间断的基底细胞层[5 ]。PIN根据病变严重程度 ,目前将其分为高、低两个级别[6 ]。低级别的 PIN临床意义不

    大 ,也可见于炎症 ,一般可以不报告。而早期浸润癌只发生

    于基底细胞层间断的高级别 PIN。形态学的观察、流行病学

    及细胞遗传学的研究结果表明 ,高级别的 PIN 是癌前病

    变[6 ,7 ]。所以发现高级别 PIN ,一定要报告 ,应在 3~6 个月

    内进行穿刺活组织检查复查。

    四、基底细胞增生(basal cell hyperplasia ,BCH)

    BCH亦是误诊为癌的常见病变 ,有人报道在误诊病例中

    占26 %。本组共观察BCH 151例。

    例3 ,70岁。排尿困难 7 年多。B 超检查:前列腺增大 ,大小为5 cm× 3 cm×3 cm ,穿刺活检组织共 7 小条。镜下观

    察:病变累及一些腺泡 ,腺泡的上皮层次呈不同程度的增多 ,明显处腺腔变窄 ,甚或闭塞。有的腺泡内层分泌上皮仍可辨

    认 ,外层增生上皮的胞体较大 ,胞核增大 ,胞质呈浅红色或透

    明 ,可见核仁。这种增生的细胞是基底细胞。本例经免疫组

    织化学证实:内层是 PSA阳性的分泌上皮 ,外层是高分子量

    细胞角蛋白(CK34 βE12)阳性的增生的基底细胞(图6 ,7) ......

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