社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) ·诊疗规范·

    中华医学会呼吸病学分会

    社区获得性肺炎 (community ac2

    quired pneumonia ,CAP)是指在医院外

    罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广

    义上的肺间质)炎症 ,包括具有明确潜

    伏期的病原体感染而在入院后平均潜

    伏期内发病的肺炎。当今抗生素时

    代 ,CAP仍然是威胁人群健康的重要

    疾病 ,特别是由于社会人口老龄化、免

    疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生

    素耐药率上升 ,CAP面临许多新问题。

    制定本指南旨在指导临床建立可靠诊

    断 ,全面评价病情和确定处理方针 ,避

    免经验性治疗的用药混乱 ,减少抗生

    素选择压力 ,防止耐药 ,改善预后 ,节

    约医药卫生资源。

    1 CAP的临床诊断依据

    1. 1 新近出现的咳嗽、咳痰 ,或原有

    呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰;

    伴或不伴胸痛。

    1. 2 发热。

    1. 3 肺实变体征和(或)湿性口罗音。

    1. 4 WBC > 10 ×109

    / L 或 < 4 ×109

    /

    L ,伴或不伴核左移。

    1. 5 胸部 X线检查显示片状、斑片状

    浸润性阴影或间质性改变 ,伴或不伴

    胸腔积液。

    以上 1～4 项中任何一款加第 5

    项 ,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染

    性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺

    栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管

    炎等 ,可建立临床诊断。

    2 CAP的病原学诊断

    2. 1 病原体检测标本和方法 见表

    1。

    2. 2 痰细菌学检查标本的采集、送检

    和实验室处理 痰是最方便和无创伤

    性病原学诊断标本 ,但咳痰易遭口咽

    部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何 ,直接

    影响细菌的分离率和结果解释 ,必须

    加以规范。

    2. 2. 1 采集 须在抗生素治疗前采

    集标本。嘱病人先行嗽口 ,并指导或

    辅助病人深咳嗽 ,留取脓性痰送检。

    无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子

    虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌

    和分支杆菌检查应收集 3 次清晨痰标

    本;对于通常细菌 ,要先将标本进行细

    胞学筛选 ,1 次即可。

    2. 2. 2 送检 尽快送检 ,不得超过 2

    ha延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃

    保存 (疑为肺炎链球菌感染不在此

    列) ,保存标本应在 24h内处理。

    2. 2. 3 实验室处理 挑取脓性部分

    涂片作革兰染色 ,镜检筛选合格标本

    (鳞状上皮细胞 < 10 个/低倍视野、多

    核白细胞 > 25 个/低倍视野 ,或二者比

    例< 1 :2. 5) 。以合格标本接种于血琼

    脂平板和巧克力平板两种培养基 ,必

    要时加用选择性培养基或其他培养

    基。用标准 4 区划线法接种作半定量

    培养。涂片油镜检查见到典型形态肺

    炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价

    值。

    2. 3 检测结果(通常细菌、非典型病

    原体)诊断意义的判断

    2. 3. 1 确定 ①血或胸液培养到病

    原菌; ②经纤维支气管镜或人工气道

    吸引的标本培养到病原菌浓度 ≥

    105

    cfu/ ml (半定量培养 + + ) 、支气管

    肺泡灌洗液(BAL F)标本 ≥104

    cfu/ ml

    ( +～ + + ) 、防污染毛刷样本(PSB)或

    表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法

    病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他

    需氧菌和兼性

    厌氧菌

    咳痰、下呼吸道采样、血液、胸

    液、活检

    革兰染色 + -

    厌氧菌 下呼吸道采样、胸液 革兰染色 + (厌氧) -

    分支杆菌 咳痰、导痰、下呼吸道采样、支

    气管冲洗液或BAL F、活检

    萋- 尼染色 + 意义待确定 PPD、组织病理

    军团菌属 咳痰、肺活检、胸液、下呼吸道

    采样,血清

    FA(嗜肺军团菌) + IFA ,EIA 尿抗原

    真菌 咳痰或导痰、支气管冲洗液或

    BAL F、肺活检、血清

    KOH 浮 载 剂 镜 检、HE、 GMS染色、粘蛋白

    卡红染色(隐球菌)

    + ID(隐球菌和致病

    性真菌) 、 CF(致病

    性真菌)

    抗原(隐球菌和致

    病性真菌) 、组织

    病理

    衣原体属 鼻咽拭子、血清 - + (有条件时) MIF (肺 炎 衣 原

    体) 、 CF、 EIA

    支原体 鼻咽拭子、血清 - + (有条件时) ? 抗体检测

    病毒 鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭

    子、 BAL F、肺活检、血清

    FA(流感病毒、呼吸道

    合胞病毒)

    + (有条件时) CF、 EIA、 LA、 FA 组织病理(检测病

    毒)

    卡氏肺孢子虫 导痰、支气管刷检或冲洗物、BAL F、肺活检

    姬姆萨染色、甲苯胺蓝

    染色、 GMS、 FA

    - - 组织病理

    注:BWL F :支气管肺泡冲洗液 PPD :精制蛋白衍化物 FA :荧光抗体染色 IFA :间接荧光抗体法 EIA :酶免疫测定法 KOH:氢

    氧化钾 ID :免疫弥散法 HE:苏木素伊红染色 GMS :Comori 乌洛托品银染色 CF :补体结合试验 MIF :微量免疫荧光试验 LA :

    乳胶凝集试验

    · 851 · Modern Practical Medicine , March 2002 , Vol . 14 , No. 3

    ? 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.防污染 BAL 标本 ≥103

    cfu/ ml ( + ) ; ③

    呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清

    抗体滴度呈 4 倍增高; ④血清肺炎在

    原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增

    高; ⑤血清嗜肺军团菌直接荧光抗体

    阳性且抗体滴度 4 倍升高。

    2. 3. 2 有意义 ①合格痰标本培养

    优势菌中度以上生长( ≥+ + + ) ; ②

    合格痰标本少量生长 ,但与徐片镜检

    结果一致 (肺炎链球菌、流感嗜血杆

    菌、卡他莫拉菌) ; ③入院 3 天内多次

    培养到相同细菌; ④血清肺炎衣原体

    抗体滴度增高 ≥1 :32 ; ⑤血清嗜肺军

    团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高

    达1 :320 或间接荧光试验 ≥1 :256 或

    4 倍增高达 1 :128 ......