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编号:12515935
呼吸机相关性肺炎的研究新进展综述.pdf
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    参见附件(92kb)。

    中国城乡企业卫生 2 0 0 8年 2月第 1期 (总第 1 2 3期)

    随着医疗技术的飞速发展,呼吸机被越来越普

    遍地运用在临床的各种原因导致的呼吸障碍的患者

    身上,尽管呼吸机作为一种新兴的治疗手段拯救了

    许多患者的生命,但在使用呼吸机的过程中引起的

    各种并发症逐渐被人们所重视。呼吸机引起的并发

    症很多, 其中最为严重的是呼吸机相关性肺炎 (V e n -

    t i l a t o r - a s s o c i a t e d p n e u m o n i a , V A P ) 。V A P是在重症监

    护病房中最为常见、在医院获得性感染中发生率较

    高[ 1 ] , 是导致患者住院时间长, 治疗费用增加及院内

    感染死亡的主要原因。现就其诊断、病因及发病机

    制、 预防控制、 治疗和护理等方面综述如下。

    1 V A P的诊断

    1 . 1 V A P的定义 V A P是指应用机械通气治

    疗后 4 8h和停用机械通气拔除人工气道 4 8h内发

    生的肺实质的感染性炎症。

    1 . 2 V A P的诊断 目前对 V A P的诊断还没有

    金标准, 反映其感染的指标特异性不强, 支气管肺泡

    灌洗所获标本的微生物定量培养,被认为是诊断

    V A P较精细的工具,然而该侵入性技术并不能被广

    泛使用。因此, 将导致不必要的抗菌药物使用。对不

    存在感染性疾病的患者,经验性的应用广谱抗菌药

    物会导致较长的住院天数和较高的病死率。血清降

    钙素原 (P C T ) 是近年来用于诊断各种感染所致发热

    性疾病, 鉴别细菌感染和病毒感染的新指标, 其血清

    浓度高低与感染严重程度有关[ 2 ] 。 P C T在 V A P诊断中

    有较高敏感性及特异性,监测其浓度变化可能有助

    于 V A P的早期诊断和及时正确地给予 V A P患者抗

    生素治疗。

    1 . 3 V A P的诊断标准 参考 H u n t e r 的诊断标

    准[ 3 ] 如下: 机械通气时间≥4 8h或撤机后 4 8h内出

    现:①体温> 3 8 . 5 ℃。②血 WB C记数升高(> 1 0 × 1 0 9 /

    L ) 。 ③X线胸片示肺部出现新的浸润性病变。 ④呼吸

    道出现大量脓性分泌物。⑤支气管深部痰培养至少

    有 1种致病菌生长。满足以上 5个条件中的 4个即

    可诊断为 V A P 。

    2 V A P的病因及发病机制

    与 V A P有关的主要危险因素有四类:①口咽部

    和胃部细菌移位; ②促进返流的状况; ③延长使用通

    气支持/ 可能暴露于污染的换气设备;④患者自身因

    素, 如高龄、 营养失调和身体基本状况差。

    2 . 1 口咽部和胃部细菌移位 ①口腔黏膜的

    增殖和牙斑的聚集可能是呼吸道致病菌的重要蓄

    积。健康人口咽部可有革兰阴性杆菌 (G - ) 定居, 而应

    激状态可显著增加口咽部细菌的定植。研究发现, 在

    采集的下呼吸道阳性标本中, 5 3 . 8 %与口咽部培养的

    菌株一致, 显示有菌群移位, 菌群移位最直接的原因

    是误吸。首次或反复气管内插管; 鼻饲管的插入; 气

    管切开等是最主要的 V A P易患因素,它们与细菌定

    植、 生物被膜形成及误吸增加有关[ 4 ] 。插管者由于口

    腔分泌物明显增多, 分泌物沿插管下流, 在机械通气

    患者的声门下区分泌物积聚在导管气囊周围形成细

    菌贮存库。气管切开者由于手术, 伤口开放及反复气

    管内插管使口咽部定植菌,尤其是革兰阴性杆菌的

    定植概率明显增加, 并通过微量误吸[ 5 ] 进入肺部, 因

    天津市第四医院(3 0 0 2 2 2 )崔津医

    呼吸机相关性肺炎的

    研究新进展( 综述)

    摘要: 近年来, 呼吸机被越来越普遍地运用在临床的各种原因导致的呼吸障碍的患者身上, 拯救了许多患者的生命, 但

    使用呼吸机也带来了各种并发症。本文针对其中最为严重的并发症: 呼吸机相关性肺炎 (V e n t i l a t o r - a s s o c i a t e dp n e u -

    m o n i a , V A P ) 的诊断、 病因及发病机制、 预防控制、 治疗和护理等方面做一综述。

    关键词: 呼吸机相关性肺炎; 研究; 进展

    临床医学

    4 6 - -中国城乡企业卫生 2 0 0 8年 2月第 1期 (总第 1 2 3期)

    而口咽定植菌是并发肺部感染的主要病原菌之一[ 6 ] 。

    ②胃部 P H值的改变可造成胃部细菌移位。 几乎没有

    细菌能在胃部 P H值小于 2的环境中生存, 但当胃部

    P H值大于 4时, 微生物成倍增加。研究表明, 胃部

    P H值的升高与胃内革兰氏阴性杆菌的数量成对数

    关系,使用升高胃液的药物如 H 2 - R A S胃内细菌的

    定植移行, 增加发生 V A P的危险[ 7 ] 。患者在使用制酸

    剂防治消化道应激性溃疡出血和肠内营养等情况

    下, 胃液酸度均明显降低, 使胃腔成为病原菌, 特别

    是 G - 杆菌的重要储存地,增加的胃腔定植菌一方面

    可通过胃液返流进入气道造成肺内感染并可引起急

    性化学性肺损伤;另一方面还可先逆向定植于口咽

    部、 气管, 再经吸入含这些致病菌的口咽或气道分泌

    物引发肺炎。

    2 . 2 促进返流的状况 首次或反复气管内插

    管; 鼻饲管的插入; 卧位; 神经系统的损伤; 额外的手

    术等状况常可导致 V A P发生。住 I C U的患者气道上

    皮细胞的防御功能多受损,气管插管和胃液返流均

    为下呼吸道感染创造了条件 ......

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