· 综述·

    肺开放 /复张策略研究新进展

    Advances i n studi es of lung recruitment /open maneuvers

    殷娜 (综述) 宋志芳 (审校 )

    作者单位: 200092 上海,上海交通大学医学院附属新华医院成人 I CU

    通信作者: 宋志芳, E2 mail : s ongzfk@hotmail . com

    【关键词 】 急性呼吸窘迫综合征; 急性肺损伤; 肺开放; 复张策略

    中图法分类号: R563 . 8; R2 1 文献标识码: A

    广泛性、 小灶性肺不张和肺泡萎陷是急性肺损伤 ( acute lung injury, AL I) /急性呼吸窘迫综合

    征 ( acute res p irat ory distress syndr ome, ARDS)主要病理改变 ,也是引起肺容量减少、 肺内分流 ( Q

    ·S /

    Q

    ·T )增加、 顺应性下降和顽固性低氧血症的主要原因。机械通气治疗策略的不断完善 ,始终围绕着

    如何使萎陷 /不张的肺泡复张 ,提高肺容量 ,改善 Q

    ·S /Q

    ·T ,纠正严重缺氧。

    机械通气能有效纠正缺氧 ,减少肺损伤 ,是治疗 AL I/ ARDS的重要措施 ,但也可因正压通气和

    肺泡反复萎陷 /复张产生的剪切力 ,引起呼吸机相关性肺损伤 ( ventilat or ass ociated lung injury, VA2

    L I )。VAL I产生机制 ,受多种因素影响 ,高潮气量或高吸气压 ,能引起肺泡过度扩张;萎陷的肺泡反

    复开放与闭合 ,肺泡壁反复受牵拉形成的高剪切力;各种不同致病因素诱发细胞介导的肺部或全身

    炎症反应 ,多种炎性介质和细胞因子被激活和释放 ,进入循环并抵达远端器官 ,可造成各种靶器官

    损害和多脏器功能障碍综合征 (multi p le organ dysfuncti on syndr ome, MODS) ,这类损伤被称为生物

    伤。

    针对 VAL I致伤因素 ,一系列保护性肺通气策略 ( lung p r otective ventilat ory strategy, LVPS)被提

    出[ 1, 2 ]

    ,如低潮气量 (V

    ·T ) 5～6 ml /kg和压力控制模式等 ,以控制吸气峰压在 35～40 cm H2O (1 cm

    H2O = 0 . 098 kPa)水平;可允许性高碳酸血症策略 (permissive hypercapnia, PHC) ,即允许动脉血二

    氧化碳分压 ( PaCO2 )升高在一定范围 ( PaCO2 60～100 mm Hg, pH≥7 . 25) ;借助短时间较高的吸气

    压力和较高 (≥15 cm H2O)的呼气末正压 ( positive end2rep irat ory p ressure, PEEP) ,实施肺开放

    (open lung) ,让萎陷的肺泡复张 ( recruit ment) ,并保持开放 ,即肺开放 /复张策略 ( recruit mentmaneu2

    vers, RMs)。

    一、 RMs概念与临床价值

    早在 20多年前 ,Lachmann就提出了肺开放 (open lung concep t)的概念[ 3 ]

    ,让有萎陷趋势的肺

    泡不萎陷 ,让已经萎陷的肺泡复张 ,并持续保持在膨胀状态 ,不但可以避免肺组织反复开放 /闭合产

    生剪切力造成的 VAL I ,还可以减少 Q

    ·S /Q

    ·T ( < 10%) ,纠正缺氧 ,并减少对血流动力学的影响。

    大量临床实践已经证实了 LVPS的低 V

    ·T (5～6 ml /kg)和控制吸气峰压在 35～40 cm H2O的价

    值 ,并被普遍认可。与传统潮气量 (12 ml /kg)相比 ,低 VT能降低 ARDS病死率 ,缩短机械通气应用

    的时间[ 1 ];但低 VT也可能增加肺泡萎陷 ,致使低氧血症难以纠正 ,从而限制了 LVPS的临床应用。

    限制吸气峰压 ,同样也存在这样的问题。因此 , RMs受到关注。

    作为纠正缺氧的重要手段 , PEEP被提出和应用已有 40多年的历史[ 4 ]。设置不同水平 PEEP,461 中华肺部疾病杂志(电子版) 2 0 0 8年 2月 第 1卷第 2期 试刊 Chin J LungDis(Electr onicVersi on) , February 2 0 0 8,Vol 1, No . 2目的在于防止呼气末肺泡萎陷 ,纠正由 Q

    ·S /Q

    ·T增加引起的低氧血症; PEEP能使萎陷的肺泡复张 ,在增加功能残气量和气体交换面积的同时 ,还可以减轻剪切力带来的损伤;但 PEEP水平过高或过

    低 ,都可能引起 VAL I。30多年来 ,争论的焦点集中在最佳 PEEP的选择。Suter (1975年 )首先提出

    最佳 PEEP ( op ti mal PEEP)的概念 ,认为既能改善氧合 ,又能减少 VAL I的 PEEP水平 ,为最佳

    PEEP

    [ 5 ]。但具体操作过程中 ,可使用的方法很多。较多的是依据氧合 ,在 Fi O2 ≤60%条件下 ,使

    PaO2≥60 mm Hg的最低 PEEP为最佳 PEEP;病情严重程度不同 ,最佳 PEEP水平可能不同。也有

    学者利用氧代谢选择最佳 PEEP,认为能达到最大氧输送 (oxygen trans port)的最低 PEEP,才为最佳

    PEEP,但因测定需要仪器设备和特殊操作技术 ,临床难以普遍开展 ,无法推广。传统理论认为 ,ARDS患者依据压力 -容积 ( P2 V)曲线中吸气支下拐点 ( l ow inflecti on point, L IP)上 2～3 cm H2O

    设置 PEEP,能使肺泡充分膨胀 ,最大限度地使肺开放[ 6 ];新的证据表明 , P2 V曲线呼气支的转折点 ,代表能维持肺复张所需要的 PEEP

    [ 7 ]。实际应用过程中 ,很多患者 P2 V曲线上的 L IP不明确 ,以至

    于无法选择 PEEP水平;即使 L IP明显 ,按照上述方法设置的 PEEP水平也不能达到满意的临床疗

    效。因此 ,最佳 PEEP选择 ,仍然是令人困惑的难题。

    依据 Lap lace定律 ,相同压力下 ,半径小的肺泡不容易复张。低 VT可以控制和降低吸气峰压 ,但却不能使萎陷的肺泡复张。P2 V曲线显示 ,不是所有的肺单位都能在一个压力水平得以复张。

    通常用于保持肺泡复张的压力 ,低于使肺泡开放的压力。为了使肺泡保持开放 ,先用较高的气道正

    压使肺泡开放 ,再实施适当的 PEEP水平维持肺泡开放 ,这是 RMs的目的。RMs的价值是减少 Q

    ·S /

    Q

    ·T ,改善氧合;减少肺泡反复开 /闭引起的高剪切力和减少对肺表面活性物质 "挤奶样 "作用 ,避免

    VAL I ;减轻生物伤;减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透 ,减轻肺水肿。

    二、 RMs的实施

    实施 RMs的方法很多 ,如气道压力释放通气 ( air way p ressure release ventilati on, APRV)、 高频

    震荡通气 ( high frequency osillat ory ventilati on, HFOV)、 俯卧位通气、 部分液体通气等 ,关注较多的

    是控制性肺膨胀 ( sustained inflati on, SI )

    [ 2, 6, 8 - 11 ]

    、 高水平 PEEP与叹息。

    1 . SI SI是在吸气时 ,经气道对肺泡施加足够的压力 ,使塌陷的肺泡充分开放 ,并持续一定时

    间 ,使陷闭的肺组织重新充气 ......