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血管内导管相关感染的预防与治疗指南_2007_.pdf
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    指南与共识

    文章编号: 1005 - 2208 (2008) 06 - 0413 - 09

    血管内导管相关感染的预防与治疗指南 (2007)

    中华医学会重症医学分会

    通讯作者:方强,浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州

    310003

    E2 mail : fangqicu@hzcnc . com

    中图分类号: R6 文献标志码: C

    在日常医疗实践中 ,尤其是在重症加强治疗病房

    ( I CU) ,血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的

    发展 ,对导管技术的要求日益提高 ,单纯的外周静脉导管和

    单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要 ,多种形式

    的导管应运而生 ,成为进行血流动力学监测、 安全输液及静

    脉营养支持的主要途径。然而 ,随之产生的导管相关并发

    症 ,包括机械损伤、 感染、 血栓形成等也日益突 ,延长了病人

    住院时间 ,增加了病死率 ,并且加重了医疗负担。因此 ,为

    提高病人的治愈率及降低医疗成本 ,采取有效措施减少导

    管相关感染的发生就显得更为必要。

    本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展 ,推荐临床诊断、 预防以及治疗的共识性意见 ,以利于导管相

    关感染的临床规范化管理。推荐级别依据 Del phi分级法 ,见表 1。

    表 1 推荐级别与研究文献的 Del phi分级标准

    推荐级别 满足条件

    A 至少有 2项Ⅰ级研究结果支持

    B 仅有 1项Ⅰ级研究结果支持

    C 仅有Ⅱ级研究结果支持

    D 至少有 1项Ⅲ级研究结果支持

    E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

    研究文献的分级 满足条件

    Ⅰ 大样本、 随机研究,结论确定,假阳性

    或假阴性错误的风险较低

    Ⅱ 小样本、 随机研究,结论不确定,假阳性

    和 (或)假阴性错误的风险较高

    Ⅲ 非随机,同期对照研究

    Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见

    Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

    1 血管内导管类型

    血管内导管类型多样 ,可从不同角度进行分类。根据

    置入血管类型分为周围静脉导管、 中心静脉导管、 动脉导

    管;根据留置时间分为临时或短期导管、 长期导管;根据穿

    刺部位分为周围静脉导管、 经外周中心静脉导管 (peri pher2

    ally inserted central catheter, P I CC)、 锁骨下静脉导管、 股静

    脉导管、 颈内静脉导管;根据导管是否存在皮下隧道分为皮

    下隧道式导管和非皮下隧道式导管;根据导管长度分为长

    导管、 中长导管和短导管。导管类型与使用方法见表 2。

    2 血管内导管相关感染的概念

    2 . 1 导管病原菌定植 ( catheter col onizati on) 导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养 ,确认有微生物

    生长 [ > 15菌落形成单位 ( col ony for ming unit, CFU) ]。

    2 . 2 导管相关感染 ( 1 )出口部位感染 ( exit2site infec2

    ti on) 指出口部位 2cm内的红斑、 硬结和 (或 )触痛;或导

    管出口部位的渗出物培养出微生物 ,可伴有其他感染征象

    和症状 ,伴或不伴有血行感染。 (2)隧道感染 ( tunnel infec2

    ti on) 指导管出口部位 ,沿导管隧道的触痛、 红斑和

    (或 ) > 2 cm的硬结 ,伴或不伴有血行感染。 (3)皮下囊感

    染 (pocket infecti on) 指完全植入血管内装置皮下囊内有

    感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、 红斑和 (或 )硬结;自

    发的破裂或引流 ,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行

    感染。(4)导管相关血行感染 ( catheter related bl oodstream

    infecti on, CRBSI) 指留置血管内装置的病人出现菌血症 ,经外周静脉抽取血液培养至少 1次结果阳性 ,同时伴有感

    染的临床表现 ,且除导管外无其他明确的血行感染源。

    在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是

    直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染 ,因为

    有些菌血症导致的 BSIs ( catheter2 associated BSIs)是继发于

    手术切口感染、 腹腔内感染、 院内获得性肺炎、 泌尿系感染

    等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感

    染 ( catheter2related BSIs) ,能够排除其他部位感染 ,且导管

    尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中

    两者较难区分。

    3 流行病学

    3 . 1 感染发生率 各种类型导管的血行感染发生率不同 ,以千导管留置日统计 ,为 (219~1113) /1000导管日。血行

    · 314 · 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期

    ? 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net表 2 导管类型和使用方法

    置入血管类型 导管类型 常用穿刺部位 导管长度 备注

    周围静脉导管 普通周围静脉导管

    (peri2 pheral venous

    catheters, short)

    前臂和手部静脉 < 8cm,很少发

    生血行感染

    长期留置可引起静脉炎,但很

    少出现血行感染

    中长周围静脉导管

    (midline catheters)

    从肘窝处穿刺进入贵要

    静脉、 头静脉,导管不进

    入中心静脉

    约 8~20 cm 某些材质的导管可引起假过敏

    性反应,引起静脉炎的危险比周

    围静脉导管小

    中心静脉导管 非隧道式中心静脉导

    管 ( nontunneled centr2

    al venous catheters)

    经皮穿刺进入中心静脉

    (锁骨下、 颈内、 股静脉)

    ≥8cm,长度受

    病人身材影响

    大多数 CRBSI与此类导管相关

    隧道式中心静脉导管

    ( tunneled central ve2

    nous catheters)

    植入锁骨下、颈内、 股静脉

    ≥8cm,长度受

    病人身材影响

    导管的套囊可阻止细菌的移行。

    与非隧道式中心静脉导管相比,感染发生率低

    经外周中心静脉导管

    (peripherally inserted

    central catheter, PI CC)

    经贵要、 头、 肱静脉插入,导管进入上腔静脉

    ≥20cm,长度受

    病人身材影响

    比非隧道式中心静脉导管感

    染发生率低

    肺动脉导管 (pulmona2

    ry arterial catheters)

    通过 Teflon导引管进入中心

    静脉 (锁骨下、 颈内、 股静脉)

    ≥30cm,长度受

    病人身材影响

    通常使用肝素封管,血行感染发

    生率与中心静脉导管相似,经锁

    骨下静脉插入时感染发生率低

    完全植入式导管

    ( totally imp lantable

    catheters)

    在锁骨下或者颈内置入导管,在皮

    下埋入输液港底座,使用时将针经

    皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽

    ≥8cm,长度受

    病人身材影响

    导管相关血行感染发生率最

    低,病人自我感觉好,无需局

    部护理,需手术拔除导管

    动脉导管 (periphe2

    ral arterial catheters)

    桡动脉穿刺,也可穿刺

    股、 腋、 肱、 胫后动脉

    < 8cm 发生感染危险低,很少引起

    血行感染

    感染发生率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢

    针的周围静脉导管 ,而经皮下置入静脉输液港及中长周围

    静脉导管的感染发生率较低;以导管感染发生率来计算 ,长

    期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高 ,周围静脉

    留置针发生感染率最低 ......

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