临床综述

    Sect ion of Surgery,Univers ity Hospi tal ,Queen’ s Medica l

    Centre , Nott ingham

    NG7 2UH

    Arjun S Takha r

    clinica l research fel low

    Ponni Palaniappan

    elective medica l

    student

    Di le ep N Lobo

    senior lecturer in

    gast rointest ina l

    surgery

    De partment of

    Ra diology,Univers ity Hospi tal ,Queen’ s Medica l

    Centre , Nott ingham

    Ra jpal Dhingsa

    consul ta nt r adiologist

    Correspondence to:

    D N Lobo

    dileep. lobo@

    nott ingham. ac . uk

    胰腺癌诊断的新进展

    Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer

    Arjun S Ta khar, Ponni Palaniappan, Rajpal Dhingsa , Dileep N Lobo

    英国每年约有 6000 人罹患胰腺癌,它

    已成为西半球前 10 位肿瘤死亡主因之

    一1 , 2。男性的发病率略高, 发病高峰在 70

    ～ 90 岁年龄段( 见框图 1 )

    1。绝大多数胰

    腺癌患者在诊断后的一年内死亡w1

    , 总的 5

    年生存率为 0. 4% ～4% , 是所有癌症中生

    存率最低的一种恶性肿瘤2。当前, 手术切

    除是治疗胰腺癌最好的选择, 但 80% 以上

    的患者确诊时已经是晚期或不能手术切

    除3

    ,这也是切除率和生存率低的原因。因

    此, 提高切除率的关键在于早期诊断。本

    文描述了胰腺癌的临床特点, 以及诊断这

    种难治性肿瘤的不同方法。

    资料来源和选择标准

    我们用关键词 “胰腺癌” 、 “诊断” 和

    “胰腺显像” 在 Medline 和 Science Citation

    Index 数据库里进行网上搜索, 包括 1999

    年 1 月至 2004 年 6 月间在重要的外科、 肠

    胃病学和放射学杂志上发表的综述和可循

    证的研究。此外, 也包括早期发表的重点

    文章。

    症状和体征

    框图 2 总结了胰腺癌的症状和体征。

    早期症状通常为非特异性的, 往往被病人

    和医生忽略, 包括上腹胀, 肠胀气, 全身不

    适, 腹泻,呕吐和便秘。随着病变进展, 病

    人会出现无痛性黄疸和体重下降。症状的

    多少与肿瘤的大小和部位有关。胰体或胰

    尾部的肿瘤出现黄疸, 往往是晚期的表现,而且也常常由于肝转移或肝门淋巴结转移

    而不能手术。

    腹痛是最常见的晚期症状( 80%患者) ,主要是由于腹腔神经丛和肠系膜上丛受侵

    引起4 , w2。而早期的疼痛常常是上腹部弥

    漫性的放射痛, 以后逐渐局限化。大约四

    分之一的患者因腹膜后内脏神经丛受肿瘤

    入侵出现背部放射痛4。

    与胰腺癌相关的体重下降可能是多因

    素造成的。基础耗能增加以及血清中肿瘤

    坏死因子 α 、 白介素 6 等致炎细胞因子浓

    度的增高, 同时还有食物摄入减少和脂肪

    吸收障碍等原因都与体重下降有关。多至

    40%的胰腺癌患者发生糖尿病, 原因是 β

    胰岛细胞的功能受损4。但是一些研究结

    果显示糖尿病并非发生胰腺癌的危险因

    素, 而只是它的后果之一5。相对于不能切

    除或晚期的胰腺癌患者而言, 糖尿病更常

    见于肿瘤可切除的患者4

    , 因此早期识别对

    于发现可切除的肿瘤非常重要。此外, 一

    些病人还可能以其他症状为表现, 比如急

    性胆囊炎、 急性胰腺炎、 上消化道出血、 神

    9 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊临床综述

    经精神障碍、 多发性关节炎、 痛性皮肤结节、 原因不

    明的发热、 脂肪泻或迁移性血栓性静脉炎( 低钙束

    臂征) 等w2。

    重要的体征包括上腹肿块、 黄疸、 抓痕、 肝大、 胆

    囊增大( 库瓦西耶征) 、 锁骨上淋巴结肿大( 罕见)

    ( 菲尔绍结节, 特鲁瓦西耶征) 、 脾大( 由于门静脉或

    脾静脉受压, 血栓或弥漫性肝转移所致) 、 脐周结节

    ( 玛丽约瑟夫结节) 、 腹水或周围性水肿( 包括下腔

    静脉阻塞) , 以及血栓性静脉炎等。遗憾的是, 这些

    体征往往提示肿瘤已到了晚期, 不可切除。一些其

    他疾病, 比如慢性胰腺炎和胆总管结石的临床表现

    可能与胰腺癌相似。

    血液学和生化研究

    胰腺癌的实验室检查结果常常是非特异性的。

    贫血和低蛋白血症反映了肿瘤的慢性进展特性及其

    营养缺乏的状态。表现为梗阻性黄疸的患者血清中

    胆红素、 碱性磷酸酶和 γ谷氨酰胺转移酶增高。转

    氨酶不成比例地升高可能与广泛肝转移有关。由于

    胆汁从胃肠道排除, 导致脂溶性维生素 K 吸收障

    碍, 同时肝脏产生维生素 K 依赖性凝血因子减少,从而引起凝血酶原时间延长。一些病人的糖耐量也

    受到影响; 文献报道有 70% 之多诊断为胰腺癌的患

    者存在糖尿病或糖耐量异常w3。

    血清标志物

    胰腺癌的血清标志物可分为血清酶、 肿瘤相关

    抗原、 外生型调节肽和激素。肿瘤相关抗原是胰腺

    恶性肿瘤血清学诊断的最好指标, 但它们既不具备

    肿瘤特异性, 也非胰腺所特有,只不过晚期或播散性

    病变稳定地表现为相关抗原阳性6。糖抗原 199

    ( CA199) 是最常用的标志物。已有许多研究比较了

    CA199 和其他肿瘤标志物( 癌胚抗原,糖抗原 50, 细

    胞粘附分子 17. 1 等) 检测胰腺癌的效能; 多数研究

    认为 CA199 以其高度敏感性( 大约 80% ) 和高度特

    异性( 60% ～70% ) 成为目前检测胰腺癌的最好指

    标6 , 7。CA199 通常在中等或大导管细胞内被发现,位于肿瘤细胞的腔表面。由于发现标志物升高时,病人的胰腺肿瘤通常已超过 3 cmw4

    , 因此限制了它

    在检测早期可切除肿瘤中的作用。此外, 其他恶性

    消化道肿瘤也可能出现 CA199 升高, 比如胃、 结肠

    或胆道系统的肿瘤, 甚至一些良性病变如胰腺炎、 肝

    炎和肝硬变8

    等也可出现 CA199 高。然而, 对于胰

    腺切除后作过化疗的病人而言, CA199 可能在评估

    预后以及评估病人对治疗的反应上能起到一定

    作用6。

    一些研究还比较了肿瘤标志物与其他方法在诊

    断胰腺癌方面的有效性。尽管肿瘤标志物与影像检

    查一样敏感, 但对一些有黄疸的患者而言,其特异性

    却大打折扣w5, w6 ......