[16 ] Ogura H ,Kawasaki T ,Tanaka H , et al . Activated platelets enhance mi2

    crepatticle formation and platelet2leukocyte interaction in severe trauma

    and sepsis[J ] . Trauma ,2001 ,50(5) :8012809.

    [17 ] Cerletti C , Evangelista V , de Gaetano G. Platelet2 polymorphonuclear

    leukocyte functional interactions :role of adhesive molecules[J ] . Haem2

    ostasis ,1996 ,26 Suppl 4 :20227.

    [18 ] 宋秀琴,时兢,俞亚芬,等.创伤患者血浆降钙素原与创伤严重

    程度全身性感染器官衰竭及死亡率之间关系的研究[J ] .中国

    急救医学,2004 ,24(8) :1792182.

    [19 ] 赵刚,江伟,徐惠芳. HSP表达在炎症反应综合征中的作用和意

    义[J ] .国外医学麻醉学与复苏分册,2003 ,24(5) :2962299.

    收稿日期:2007207223 修回日期:2007210222

    呼吸机相关性肺炎的研究进展

    凌如芳

    (广西壮族自治区民族医院急诊科, 南宁 530001)

    中图分类号:R 563. 1 文献标识码:A 文章编号:100622084(2008) 0520703203

    摘要:呼吸机相关肺炎是机械通气患者常见的并发症,发病率及病死率较高。临床预防、早

    期诊断、病原学诊断和临床抗菌药物治疗仍然是呼吸机相关肺炎患者救治领域的难题。现就近

    年来对呼吸机相关肺炎的研究进展予以综述。

    关键词:呼吸机相性关肺炎;诊断;治疗;病因学

    Study Progress of Ventilator Associated Pneumonia LING Ru2 fang. ( Emergency Depatment , National

    Hospital of Guangxi Chuang Autonomous Region , Nanning 530001 , China)

    Abstract :Ventilator associated pneumonia (VAP) is the most frequent complication among the patients

    receiving mechanical ventilation ,the morbidity and mortality rate of VAP are still high. Clinical prevention ,early diagnosis ,etiology diagnosis and clinical antibiotic treatment are still the hot nut in the area of VAP

    therapy. This article reviews the related progress of VAP in recent years.

    Key words :Ventilator associated pneumonia ; Diagnosis ; Treatment ; Etiology

    呼吸机相关性肺炎(ventilator2associated pneumonia ,VAP)是

    指原无肺部感染的呼吸衰竭患者 ,在气管切开或气管插管行

    机械通气治疗48h以后 ,或拔管 48h内发生的肺部感染 ,是机

    械通气的常见并发症 ,其发生率为 9 %～70 %[1 ]

    ,病死率高达

    20 %～71 %[2 ,3 ]。患者一旦发生 VAP ,则易造成脱机困难 ,从

    而延长住院时间 ,增加住院费用 ,严重者甚至威胁患者生命 ,导致患者死亡。因此早期预防 ,及时诊断 ,及时治疗是非常重

    要的。合理使用抗生素 ,减少耐药菌株、真菌感染 ,严格无菌

    操作 ,缩短机械通气时间 ,是控制 VAP发生的根本措施。现

    对国内外VAP的诊断、危险因素、发病机制、病原学、治疗及

    预防研究简要综述。

    1 VAP的诊断

    参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗

    指南(草案)

    [4 ]

    ,VAP临床诊断标准为:机械通气 48h后发生的

    肺炎 ,与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新

    的炎症病灶 ,肺实变征和(或)湿性口罗音 ,并具备以下条件之

    一者: ①血白细胞 > 10. 0× 10

    9

    P L 或 < 4. 0× 10

    9

    P L ,伴或不伴有

    核左移; ②体温 > 37. 5℃,呼吸道分泌物增多且脓性; ③起病

    后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特

    异性 ,故到目前为止VAP的诊断是有关VAP的问题中最重要

    和最有争议性的。不幸的是 ,至今也没有临床上真正实用的

    诊断VAP的金标准[5 ]。目前 ,采用肺组织微生物学检查联合

    病理学诊断属最为合理的诊断方法[6 ]。但是 ,这种诊断方法

    的主要问题是先要取得感染部位的肺组织 ,这种创伤性检查

    临床医师一般不主张采用。临床医师应结合患者的资料、各

    种诊断技术的结果综合分析评价 ,否

    则可能会导致早期的漏诊和延迟治

    疗 ,造成不良预后。在最近几年中 ,诊

    断技术发展迅速 ,已经可以影响患者

    临床预后 ,对各种诊断技术的研究和

    评价主要应观察是否改善了患者的预

    后 ,患者的临床情况仍是可靠的诊断

    肺炎和监测治疗的方法。

    2 VAP发生的危险因素

    VAP发生的危险因素分为两类:

    第一类为患者本身的原因包括年龄、原有基础疾病的严重程

    度、是否合并其他疾病或并发症。一般来说患者年龄越大 ,急

    性生理功能和慢性健康状况评分系统评分越高就越容易发生

    VAP;第二类为医源性因素 ,如医疗操作技术、治疗方法以及

    药物因素如上机前使用过抗生素、长期使用 H2 受体阻断剂

    等。通常机械通气持续时间越长越容易发生VAP。大量文献

    证实 ,VAP的发生与气管插管、机械通气的时间成正比 ,人工

    通气时间越长 ,发生 VAP的概率越大。有研究表明 ,呼吸机

    通气时间增加 1d ,发生肺炎的危险性增加 1 %～3 %[7 ]。张亚

    莉等[8 ]

    报道 ,机械通气时间 < 1 周 ,VAP发生率为 20. 9 % ,机

    械通气时间1～2 周 VAP发生率显著升高 ,达到了 73. 68 % ,> 3周者VAP发生率为83. 33 %。另外 ,气管导管的气囊压较

    低、一些镇静肌松药的使用、脱机失败后再次气管插管、留置

    鼻胃管、纤支镜检查、长期全胃肠外营养、长期处于仰卧位等

    都是VAP发生的危险因素。

    3 VAP的发病机制

    VAP发病机制与多种因素有关 ,主要包括以下几点: ①人

    工气道的建立。气管插管及气管切开后破坏上呼吸道屏障 ,削弱纤毛的清除及咳嗽机制 ,加之频繁的吸痰 ,损害呼吸道上

    皮 ,引起炎性反应。气管插管后破坏了机体上呼吸道的自然

    屏障 ,削弱了呼吸道纤毛清除系统和咳嗽反射 ,为病原微生物

    的迁移提供通道 ,机械通气患者声门下与气管导管气囊之间

    的间隙常有严重污染的积液存留 ,易形成细菌贮存库 ,该积液

    可流入下呼吸道引起VAP[9 ] ......