呼吸机相关性肺炎

    景海涛

    (新疆维吾尔自治区人民医院急救中心,乌鲁木齐 830001)

    中图分类号: R563. 1 文献标识码: A 文章编号: 10062 2084 (2008) 122 18472 04

    摘要:呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见而又严重的并发症,因其发病率、 病死率较高,为外科重症监护病房医师广泛关注。本文就近几年关于呼吸机相关性肺炎的病原学、 危险因素、 发

    病机制、 诊断、 治疗等新进展进行总结探讨,以便引起广大医护人员的重视,减少该病的发生率,提高

    治愈率。

    关键词:呼吸机相关性肺炎;发病机制;诊断治疗

    Ventil a tor Assoc i a ted Pneumon i a J ING Hai2tao . ( Em ergency Center of the People′ s Hospital , X injiang

    UyghurAutonom ous Region, U rum qi 830001 China)

    Abstract:Ventilator ass ociated pneumonia (VAP) is a common and severe comp lication during me2

    chanical ventilati on,which is now attractingmore attention from clinical doctors in SI CU because of its high

    incidence and case fatality . This article reviewed p rogresses in etiol ogy, risk factor, pathogenesis, diagnosis

    and therapy in ventilator ass ociated pneumonia in order t o attractmore attention from common staff, reduce its

    incidence and p r omote healing rate .

    Key words:Ventilator ass ociated pneumonia; Pathogenesis ; Diagnosis and treat ment

    呼吸机相关性肺炎 ( ventilat or2 ass ociated pneumonia,VAP)

    是患者接受机械通气 48 h后所并发的肺实质感染。VAP是

    机械通气过程中常见而又严重的并发症之一 ,其发生率根据

    诊断标准、 患者群体等的不同可达 9% ～70%[ 1 ]。患者一旦

    发生 VAP,则易造成脱机困难 ,从而延长住院时间 ,增加住院

    费用 ,严重者甚至威胁患者生命 ,导致患者死亡。Cook

    [ 2 ]

    和

    Morehead等[ 3 ]

    报道 ,VAP的病死率为 20%～71%。国内文献

    报道 ,VAP的患病率为 43 . 1% ,病死率为 51 . 6%[ 4 ]。鉴于

    VAP的致病菌、 临床诊断与治疗不同于一般的肺炎 ,加上其

    病死率高 ,近年来国内外对 VAP的研究受到广泛的重视。

    1 VAP的病原学

    VAP具有地方性和流行病的某些特点 ,其病原谱依地区

    不同而有一定差别 ,且与基础疾病和先前抗生素治疗、 传播途

    径、 病原菌的来源等因素有密切关系。随着时间变迁 ,病原菌

    谱亦发生了许多变化 , > 90%病原体是细菌[ 5 ]。许多资料表

    明 ,VAP患者感染病原菌以革兰阴性杆菌为主[ 6 ]。杨冠华

    等[ 7 ]

    报道以铜绿假单胞菌最为常见 ,而钟小东等[ 8 ]

    报道以鲍

    曼不动杆菌为最常见 ,其次为肺炎克雷伯杆菌、 阴沟杆菌、 大

    肠埃希菌、 金黄色葡萄球菌、 屎肠球菌、 白色念珠菌等。嗜麦

    芽窄食单孢菌感染虽然不多 ,但对亚胺培南天然耐药。目前 ,多重耐药甚至泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在临床

    上已不少见 ,引起高度重视。汪亚玲等[ 9 ]

    认为 ,第 3～10天以

    革兰阴性菌感染为主。第 10天以后革兰阴性菌逐渐减少 ,开

    始出现革兰阳性菌及真菌感染 ,主要的阳性菌为金黄色葡萄

    球菌、 表皮葡萄球菌、 肠球菌 ,真菌以白色念珠菌为主 ,部分患

    者存在混合感染。

    目前真菌感染比例也逐渐增加 ,考虑有以下几方面原因:

    ① 患者年龄、 基础疾病状态、 抵抗力低下、 住院时间长导致的

    院内感染增加; ② 免疫抑制剂、 激素等的应用 ,使机体抵抗力

    下降; ③ 气管插管等侵入性操作的施行使局部防御机制受损 ,使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延; ④广谱抗生素的广

    泛使用使耐药的条件致病菌增殖

    占优势 ,造成菌群失调 ,真菌的感

    染率上升[ 10 ]。

    2 VAP的危险因素

    引起 VAP的相关危险因素

    主要有年龄大 ,自身状况差 ,有慢

    性肺疾病者 ,长期卧床 ,意识丧

    失 ,有痰不易咳出 ,机械通气时间

    长 ,上机前已使用抗生素 ,特别是

    广谱抗菌素引致菌群失调 ,消化

    道细菌易位 ,长期使用 H2 受体

    阻断剂和质子泵抑制剂 ,胃酸缺乏易于细菌在消化道寄

    殖[ 11 ]。其中 ,机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因

    素 ,连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通

    气者高 6～12倍。Rell o等[ 12 ]

    应用多变量分析结果显示 ,先

    前接受过抗生素组 VAP发生率 ( 47 . 2% )高于未接受组

    (20 . 5% ) ,接受组晚发性 VAP发生率 ( 33 . 3% )高于未接受

    组 (13 . 6% ) ,接受抗生素组早发性 VAP发生率 ( 13 . 9% )略

    高于未接受组 (6 . 8% )。但是科学、 合理应用抗生素在 VAP

    的防治中仍是十分重要的。

    3 VAP的发病机制

    发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一:患者的防御

    功能发生障碍 ,有足够数量的致病菌达到患者的下呼吸道并

    破坏患者自身防御机制或者出现很强的致病菌。

    3 . 1 防御机制受损 在正常生理状态下 ,气道上皮细胞间纤

    维连接蛋白和气道内 Ig A具有防止细菌黏附在气道表面的功

    能。在疾病状态时 ,气道具有保护性的纤维连接蛋白层被白

    细胞释放的蛋白酶所破坏 ,上皮细胞表面的受体暴露 ,细菌极

    易吸附到上皮细胞上。气管插管可直接损伤咽喉部 ,且跨越

    了咽喉部这一重要的屏障 ,使气道的自然防御功能破坏。气

    管插管削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制 ,容易导致下呼吸

    道感染。插管本身可抑制吞咽活动 ,易使胃液反流;易并发鼻

    窦炎 ,增加下呼吸道吸入和感染机会。患者在各种严重疾病

    和创伤时影响全身的防御机制 ,一旦防御机制受损 ,则局部气

    道的防御功能也将受影响 ,易致 VAP。

    3 . 2 定植于口咽部病原体的误吸 VAP患者下呼吸道分泌

    物中分离到的菌株与发病前定植于该患者口咽部或胃腔的菌

    株的分子生物学特征具有同源性 ,提示前者来源于后者。有

    学者发现 ,口咽部有革兰阴性细菌定植者中有 23%发生医院

    获得 性肺 炎 , 而无 革兰 阴性 细 菌 定 植 者 仅 3 . 3% 发

    生 VAP[ 13 ]。

    造成口咽部革兰阴性菌定植比例升高的因素很多 ,其中

    · 7481 · 医学综述 2008年 6月第 14卷第 12期 Medical Recap itulate, Jun 2008,Vol . 14,No . 12

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    质血症等; ②先期抗生素的应用; ③胃 2 食管反流; ④应激等 ......