呼吸机相关性肺炎诊断进展.pdf
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参见附件(246kb)。
· 综述·
呼吸机相关性肺炎诊断进展
Diagnosis progress in ventilator2 associated pneumonia
周超1
(综述) 孙耕耘2
(审校)
作者单位:
1
201500 上海,上海交通大学附属第六人民医院金山分院呼吸内科;
2
230022 合肥,安徽医科大学附属第一医院呼吸内科
通信作者: 孙耕耘,E2mail : sungengyun @tom. com
【摘要】 呼吸机相关性肺炎是一类特殊类型的医院内感染 ,尤其对于危重症患者 ,其发病率和
病死率均较高。由于呼吸机相关性肺炎临床诊断标准的局限性 ,如何早期诊断尚存在争议。本文
结合近年来的相关进展作简要综述 ,以期提高呼吸机相关性肺炎的诊断水平。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎; 诊断
中图法分类号: R563. 8 ; R21 文献标识码: A
呼吸机相关性肺炎(ventilator2associated p neumonia ,VAP)是患者接受有创机械通气(me2
chanical ventilation , MV) 48 h 后所并发的肺实质感染 ,VAP 是危重患者机械通气过程中常见而
又严重的并发症之一。来自国际医院感染控制协会( International Nosocomial Infection Cont rol
Consortium , INICC)的资料显示[1 ]
,在医疗设备相关性感染( device2associated infection)中 ,VAP
高达 47. 7 %。尤其在 ICU ,VAP约占医院内感染比例的三分之一 ,患者一旦发生 VAP ,则意味着
脱机困难、 住院时间的延长[2 ];在接受机械通气超过 48 h 的患者中 ,VAP 的发生率可达 10 %～
20 %,因 VAP 导致的病死率为15 %～50 %,入住 ICU 的时间较非 VAP 平均延长 6. 1 d ,额外的医疗
支出高达10 019美元[3 ]。由于 VAP 的高发病率和高病死率,如何早期识别 VAP 已被广泛关注。
一、 临床诊断
VAP 的临床诊断是有关 VAP问题中最重要和最有争议性的[ 4 ]。不幸的是 ,至今尚无临床上
真正实用的诊断 VAP的金标准。目前 ,采用肺组织微生物学检查联合病理学诊断被认为是最为
合理的诊断方法[ 5 ]
,但该诊断方法的主要问题是需要获得感染部位的肺组织 ,这种创伤性检查临床
难以实施;其次 ,即使作活检或尸检 ,也不可能在肺炎的早期进行 ,而抗生素的初始经验治疗将影响
后来的组织病理学检查和定量培养。依靠临床标准:包括胸部 X线检查出现新的或进行性浸润阴
影和下述 3 项中的两项 , (1) 发热(肛温) > 38 ℃; (2) 脓性呼吸道分泌物; (3) 血液白细胞计数 >
10 ×109
/ L。但据此作出 VAP的诊断特异性不高 ,有时误诊率可达 1/ 3[ 6 ]
,结果导致许多没有肺炎
的患者接受了不必要的广谱抗生素治疗。而且 ,这也是导致多重耐药菌株产生的重要原因。因此 ,临床迫切需要改良诊断方法。
临床肺部感染评分(clinical p ulmonary infection score , CPIS)是一项综合了临床、 影像学和微
生物学等标准来评估感染严重程度 ,预测患者需终止或调整抗菌药物使用的评分系统 ,指标共 6
项 ,总分 12 分 ,包括:体温、 白细胞计数、 气道分泌物、 氧合情况、 X线胸片和痰培养。CPIS > 6 通常
作为诊断肺炎的标准[7 ]
,与金标准比较 ,其敏感性为 77 % ,特异性为 42 %。但需注意的是 ,在气管
插管接受机械通气的患者中 ,细菌的移位和定植是普遍存在的 ,临床发现气道分泌物中细菌的存在
并不一定能够诊断 VAP[8 ]
,此外 ,发热和肺部浸润也同样可以出现在非 VAP患者中[ 9 ]。而简化的
CPIS评分系统去除了气道分泌物的半定量培养和简化了气道分泌物的评估更便于临床实际应用
(表 1) ,2005 年美国胸科协会(American Thoracic Society , A TS)和美国感染病协会( The Infec2
tious Diseases Society of America , IDSA)指南建议应用 CPIS作为临床诊断工具 ,以协助 VAP 的
· 35 · 中华肺部疾病杂志(电子版) 2009年8月 第2卷第1期 Ch in J Lung Dis(E lectron ic Vers ion) , August 2009 ,Vol 2 , No.1诊断和指导抗菌药物的调整[ 2 ]。
与使用微生物资料作为诊断指标的 CPIS 相比 ,采用不依赖于病原学结果的国家医院感染监
测系统(National Nosocomial Infection Surveillance System , NNIS)诊断 VAP则显示了较高的准
确性和可重复性[ 3 ]。Miller 采用NNIS标准并与临床疑似、 经支气管灌洗(bronchial lavage , BAL)
定量培养证实的 292 例创伤患者比较[11 ]
,结果显示 ,NNIS诊断标准和基于BAL 结果在识别 VAP
中存在相似的结果。如果同时选择BAL 结果作为诊断标准 ,NNIS诊断VAP的敏感性为84 %,特
异性达69 %。NNIS诊断标准见表 2。
表 1 简化的临床肺部感染评分
参数 数值 分值
体温( ℃) ≥36. 5 且≤38. 4 0
≥38. 5 且≤38. 9 1
≥39. 0 或≤36. 0 2
血白细胞(mm3) ≥4000 且≤11 000 0
< 4000 或> 11 000 1
气道分泌物 少量 0
中量 1
大量 2
脓性 + 1
氧合( PaO2/ FiO2 mm Hg) > 240 或存在 ARDS 0
≤240 且无 ARDS 2
无浸润影 0
胸片 弥漫性(或斑片状)浸润 1
局限性浸润 2
注:总分为10 分,CPIS≥5 分提示存在 VAP(在机械通气情况下)
表 2 肺炎诊断的 NNIS临床标准
影像学:
连续2 次以上的胸片检查,出现新的或进展的和持续的渗出/空洞/实变(对无基础心肺疾患的患者须 1 次
胸片存在上述发现)
临床特征:
1. 须具备以下1 条
无其它原因可解释的发热,体温> 38 ℃
血白细胞计数≥12 ×109
/ L 或< 4 ×109
/ L
年龄≥70 岁,无其它原因可解释的意识障碍
2. 至少具备以下2 条
新出现的脓痰或痰液性状改变,或痰量的增加,或需要人工吸痰
咳嗽、 呼吸困难或呼吸急促的出现或加重
罗音或支气管呼吸音
气体交换的恶化,氧需要量增加,通气支持增加
微生物学(可选)
下列标本1 次阳性培养结果:血液、 胸水、 BAL 或 PSB定量培养、 > 5 %经BAL 获取的细胞内含有病原菌
二、 实验室诊断
1. BALF中感染细胞计数 对可疑 VAP 的患者,Allaouchiche 曾采用前瞻性研究来分析支气管
肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid , BALF)中的感染细胞(infected cells , ICs) 计数和 VAP 的关
系[12 ]
,结果提示 ICs计数有助于VAP 的早期诊断,如果用2 % ICs阈值对VAP 进行诊断,其敏感性为
84 %,特异性为80 % ......
呼吸机相关性肺炎诊断进展
Diagnosis progress in ventilator2 associated pneumonia
周超1
(综述) 孙耕耘2
(审校)
作者单位:
1
201500 上海,上海交通大学附属第六人民医院金山分院呼吸内科;
2
230022 合肥,安徽医科大学附属第一医院呼吸内科
通信作者: 孙耕耘,E2mail : sungengyun @tom. com
【摘要】 呼吸机相关性肺炎是一类特殊类型的医院内感染 ,尤其对于危重症患者 ,其发病率和
病死率均较高。由于呼吸机相关性肺炎临床诊断标准的局限性 ,如何早期诊断尚存在争议。本文
结合近年来的相关进展作简要综述 ,以期提高呼吸机相关性肺炎的诊断水平。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎; 诊断
中图法分类号: R563. 8 ; R21 文献标识码: A
呼吸机相关性肺炎(ventilator2associated p neumonia ,VAP)是患者接受有创机械通气(me2
chanical ventilation , MV) 48 h 后所并发的肺实质感染 ,VAP 是危重患者机械通气过程中常见而
又严重的并发症之一。来自国际医院感染控制协会( International Nosocomial Infection Cont rol
Consortium , INICC)的资料显示[1 ]
,在医疗设备相关性感染( device2associated infection)中 ,VAP
高达 47. 7 %。尤其在 ICU ,VAP约占医院内感染比例的三分之一 ,患者一旦发生 VAP ,则意味着
脱机困难、 住院时间的延长[2 ];在接受机械通气超过 48 h 的患者中 ,VAP 的发生率可达 10 %～
20 %,因 VAP 导致的病死率为15 %～50 %,入住 ICU 的时间较非 VAP 平均延长 6. 1 d ,额外的医疗
支出高达10 019美元[3 ]。由于 VAP 的高发病率和高病死率,如何早期识别 VAP 已被广泛关注。
一、 临床诊断
VAP 的临床诊断是有关 VAP问题中最重要和最有争议性的[ 4 ]。不幸的是 ,至今尚无临床上
真正实用的诊断 VAP的金标准。目前 ,采用肺组织微生物学检查联合病理学诊断被认为是最为
合理的诊断方法[ 5 ]
,但该诊断方法的主要问题是需要获得感染部位的肺组织 ,这种创伤性检查临床
难以实施;其次 ,即使作活检或尸检 ,也不可能在肺炎的早期进行 ,而抗生素的初始经验治疗将影响
后来的组织病理学检查和定量培养。依靠临床标准:包括胸部 X线检查出现新的或进行性浸润阴
影和下述 3 项中的两项 , (1) 发热(肛温) > 38 ℃; (2) 脓性呼吸道分泌物; (3) 血液白细胞计数 >
10 ×109
/ L。但据此作出 VAP的诊断特异性不高 ,有时误诊率可达 1/ 3[ 6 ]
,结果导致许多没有肺炎
的患者接受了不必要的广谱抗生素治疗。而且 ,这也是导致多重耐药菌株产生的重要原因。因此 ,临床迫切需要改良诊断方法。
临床肺部感染评分(clinical p ulmonary infection score , CPIS)是一项综合了临床、 影像学和微
生物学等标准来评估感染严重程度 ,预测患者需终止或调整抗菌药物使用的评分系统 ,指标共 6
项 ,总分 12 分 ,包括:体温、 白细胞计数、 气道分泌物、 氧合情况、 X线胸片和痰培养。CPIS > 6 通常
作为诊断肺炎的标准[7 ]
,与金标准比较 ,其敏感性为 77 % ,特异性为 42 %。但需注意的是 ,在气管
插管接受机械通气的患者中 ,细菌的移位和定植是普遍存在的 ,临床发现气道分泌物中细菌的存在
并不一定能够诊断 VAP[8 ]
,此外 ,发热和肺部浸润也同样可以出现在非 VAP患者中[ 9 ]。而简化的
CPIS评分系统去除了气道分泌物的半定量培养和简化了气道分泌物的评估更便于临床实际应用
(表 1) ,2005 年美国胸科协会(American Thoracic Society , A TS)和美国感染病协会( The Infec2
tious Diseases Society of America , IDSA)指南建议应用 CPIS作为临床诊断工具 ,以协助 VAP 的
· 35 · 中华肺部疾病杂志(电子版) 2009年8月 第2卷第1期 Ch in J Lung Dis(E lectron ic Vers ion) , August 2009 ,Vol 2 , No.1诊断和指导抗菌药物的调整[ 2 ]。
与使用微生物资料作为诊断指标的 CPIS 相比 ,采用不依赖于病原学结果的国家医院感染监
测系统(National Nosocomial Infection Surveillance System , NNIS)诊断 VAP则显示了较高的准
确性和可重复性[ 3 ]。Miller 采用NNIS标准并与临床疑似、 经支气管灌洗(bronchial lavage , BAL)
定量培养证实的 292 例创伤患者比较[11 ]
,结果显示 ,NNIS诊断标准和基于BAL 结果在识别 VAP
中存在相似的结果。如果同时选择BAL 结果作为诊断标准 ,NNIS诊断VAP的敏感性为84 %,特
异性达69 %。NNIS诊断标准见表 2。
表 1 简化的临床肺部感染评分
参数 数值 分值
体温( ℃) ≥36. 5 且≤38. 4 0
≥38. 5 且≤38. 9 1
≥39. 0 或≤36. 0 2
血白细胞(mm3) ≥4000 且≤11 000 0
< 4000 或> 11 000 1
气道分泌物 少量 0
中量 1
大量 2
脓性 + 1
氧合( PaO2/ FiO2 mm Hg) > 240 或存在 ARDS 0
≤240 且无 ARDS 2
无浸润影 0
胸片 弥漫性(或斑片状)浸润 1
局限性浸润 2
注:总分为10 分,CPIS≥5 分提示存在 VAP(在机械通气情况下)
表 2 肺炎诊断的 NNIS临床标准
影像学:
连续2 次以上的胸片检查,出现新的或进展的和持续的渗出/空洞/实变(对无基础心肺疾患的患者须 1 次
胸片存在上述发现)
临床特征:
1. 须具备以下1 条
无其它原因可解释的发热,体温> 38 ℃
血白细胞计数≥12 ×109
/ L 或< 4 ×109
/ L
年龄≥70 岁,无其它原因可解释的意识障碍
2. 至少具备以下2 条
新出现的脓痰或痰液性状改变,或痰量的增加,或需要人工吸痰
咳嗽、 呼吸困难或呼吸急促的出现或加重
罗音或支气管呼吸音
气体交换的恶化,氧需要量增加,通气支持增加
微生物学(可选)
下列标本1 次阳性培养结果:血液、 胸水、 BAL 或 PSB定量培养、 > 5 %经BAL 获取的细胞内含有病原菌
二、 实验室诊断
1. BALF中感染细胞计数 对可疑 VAP 的患者,Allaouchiche 曾采用前瞻性研究来分析支气管
肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid , BALF)中的感染细胞(infected cells , ICs) 计数和 VAP 的关
系[12 ]
,结果提示 ICs计数有助于VAP 的早期诊断,如果用2 % ICs阈值对VAP 进行诊断,其敏感性为
84 %,特异性为80 % ......
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