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    第21 卷第4 期 华 夏 医 学 Vo l121 No14

    2008 年8 月 A cta M edicinae Sin ica A ug12008

    呼吸机相关性肺炎——胃2肺感染途径预防研究进展

    胡长玉

    (桂林医学院附属医院重症科, 广西 桂林 541001)

    关键词: 胃食管反流; 胃2肺感染; 呼吸机相关性肺炎

    中图分类号: R473. 5 文献标识码: B 文章编号: 100822409 (2008) 0420821203

    呼吸机相关性肺炎 (V entalat ion assciated pneumonia,VA P)是患者接受机械通气48h 后所并发的肺实质感染。 VA P

    是机械通气患者严重的并发症。加拿大危重症学会最近制定

    以循证医学为依据的预防VA P 最新指南[1 ]

    , 指出: 在ICU 危重

    患者中, 总VA P 感染率达40%~ 60% , 呼吸道感染占30%~

    60% ,在 ICU 的滞留时间平均延长4. 3d, 死亡绝对危险增加

    518% (范围0~ 50% )。吴德军等[2 ]

    研究发现, 气管插管后所造

    成的VA P, 其病原菌多数来源于口咽部定植菌的吸入及胃肠

    道定植菌逆行吸入。口腔分泌物的误吸是VA P 发病最常见的

    因素, 即所谓“微量误吸”。另有文献报道VA P 的致病菌耐药

    率普遍较高, 常为多重耐药, 造成治疗困难, 故预防可能是控

    制疾病流行的主要措施之一。现就胃2肺感染途径高危因素及

    预防综述如下。

    1 呼吸机相关性肺炎胃2肺感染途径高危因素分析

    新进展

    1. 1 人工气道建立与人工气道建立的方式

    有研究表明[3 ]

    , 气管插管是VA P 最主要的易患因素, 可

    能是气管插管操作过程中损伤了粘膜上皮, 粘膜纤毛运动功

    能下降, 上呼吸道防御功能下降, 病原菌易于侵入。

    1. 1. 1 在不同方式建立人工气道患者中,Bouza 等[4 ]

    调查发

    现气管切开后VA P 的发生率明显高于其他方式的人工气道,特别是先口腔插管再气管切开或先鼻插管再气管切开者中,发生VA P 的机会也要高于直接气管切开者。这可能是由于插

    管本身能引起气道粘膜受损, 其次插管过程也增加了咽部定

    植菌吸入到下呼吸道的几率。文永虹等[5 ]

    研究发现, 所研究病

    例组经鼻气管插管发生VA P 为65% ,经口气管插管发生VA P

    为56% ,气管切开发生VA P 为25% ,后者与前二者比较差异有

    统计学意义, 表明气管插管方式也是影响VA P 发生的因素之

    一。经鼻插管, 易固定, 易做口腔护理, 口腔内分泌物较少, 因

    此到达下气道的口腔细菌减少, 感染率则较低。另外, 局部给

    予减轻鼻充血的A肾上腺素收缩剂和皮质激素可以避免和减

    少鼻窦炎的发生。然而, 美国2005 年A TS? IDSA [6 ]

    的指南中却

    指出, 考虑到口腔和鼻腔的结构特征, 建议采用经口气管插

    管, 可减少院内鼻窦炎的发生, 减少由于鼻窦炎引起的鼻咽分

    泌物流入下呼吸道的机会。但是, 经口插管者, 由于口腔分泌

    物明显增多, 分泌物可沿管壁下流, 使大量口腔内细菌进入下

    呼吸道亦可能增加感染的几率。而气管切开的患者由于手术、伤口开放及反复换取气管套管等, 使感染机会明显增高。气管

    切开时机对VA P 发生率的影响目前仍有争议, 但对于缩短机

    械通气持续时间和ICU 住院天数似乎持肯定态度。

    1. 1. 2 再插管也是VA P 发生的危险因素之一。可能由于气

    管插管数日后声门功能障碍或意识障碍, 再插管时咽部定植

    菌吸入到下呼吸道的几率增加, 或由于直接吸入胃内容物(尤

    其是气管导管拔除后仍保留胃管的患者)。再插管是VA P 的

    独立危险因素之一(RR= 63. 7)

    [4 ]。

    1. 2 气管导管材料

    气管导管是由PVC 材料制成, 细菌容易在其表面粘附增

    殖进而形成生物被膜。气管导管表面的细菌大多来源于口咽

    部或胃肠道定植菌。机械通气患者气管导管内的气体和液体

    流动; 吸痰时机械碰撞可导致细菌生物被膜(biof ilm, BF)移

    动、堆积或脱落, 脱落的BF 碎片进入下呼吸道易致感染; 气管

    导管内BF 是一个高密度细菌寄植部位, 又能逃避抗生素和机

    体免疫的双重杀灭作用, BF 中的细菌可间歇性向气管内释

    放, 成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源, 使VA P

    病情反复和难以治愈。

    1. 3 细菌移位和误吸

    1. 3. 1 鼻胃插管易致鼻咽部炎症, 削弱吞咽活动和食管括约

    肌关闭, 导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道。留

    置胃管的目的是处理分泌物, 防止胃扩张并提供营养支持但

    也可减弱食道下括约肌功能, 使口咽部分泌物滞留, 胃内容物

    的误吸, 为发生吸入性肺炎提供了细菌迁移至口咽部的通路,使胃内细菌高植并移行, 长时间的仰卧位, 容易引起胃内容物

    误吸, 增加发生VA P 的危险[3 ]。

    1. 3. 2 李士荣等[7 ]

    发现, 危重患者使用H2 受体阻滞剂能够明

    显降低上消化道出血发病率, 且并不明显增加VA P 的发病

    · 128 ·率。而文永虹等[5 ]

    研究发现虽然H2 受体阻滞剂可预防应激性

    溃疡的发生, 但导致了胃液pH 值增高, 增加了胃内革兰阴性

    菌的移位, 移位菌逆行致咽部隐性吸入至下呼吸道而引起

    VA P。胃液pH 值是影响胃腔定植菌特别是胃腔革兰阴性杆菌

    定植的主要因素。随着pH 值升高, 胃内革兰阴性杆菌浓度逐

    渐升高, 胃液pH 值与胃内革兰阴性杆菌浓度的对数呈正相

    关。

    1. 3. 3 气管导管留置的时间越长, 越有可能增加误吸的发生

    几率。患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上, 此区域形

    成“粘液湖” , 气管导管气囊通常认为可以阻挡口咽部分泌物

    进入下呼吸道, 但由于患者咳嗽、翻身、气囊的破损、渗漏等因

    素造成插管位置的移动以及仍有分泌物流入下呼吸道, 故“粘

    液湖”为细菌储存库, 也是机械通气VA P 高发的原因之一[3 ]。

    1. 3. 4 A PACHE II评分高、 Glasgow 昏迷评分低以及气管切

    开者易发生VA P。这是由于危重患者常存在多器官功能障碍

    综合征, 机体免疫力低下, 自身抵抗力差; 患者意识障碍等使

    得呼吸道的咳嗽、吞咽等保护性反射消失; 气管切开又丧失了

    鼻腔、口咽腔正常生理屏障。

    2 预防进展

    2. 1 口腔护理

    加强口腔护理是预防VA P 的直接和廉价的措施。一些多

    中心随机双盲临床研究提示口腔护理时局部加用洗必肽[8 ]

    或

    povidone2iodine, 可明显减少口咽部的细菌定植, 减少气管内

    的细菌定植, 从而减少VA P 的发生。口腔护理液可选用: 过氧

    化氢(双氧水)溶液, 其可抑制细菌繁殖体(金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌)生长; 2%碳酸氢钠, 可保持口腔

    碱性环境, 抑制真菌生长, 对防止呼吸道感染有一定作用。口

    腔护理方法上, 在预防VA P、真菌感染方面冲洗法显著优于

    擦洗法, 而冲洗加擦洗法并不提高疗效 ......

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